看病貴、大處方、醫(yī)療賄賂、灰色收入等等醫(yī)療領(lǐng)域的問題，都與“以藥補醫(yī)”的存在密不可分。因此，“十二五”醫(yī)改將取消“以藥補醫(yī)”、實施醫(yī)藥分開作為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

與各地之前做法不同，北京實施醫(yī)藥分開的主要特征是政策聯(lián)動下的“平移式”改革。

按照試點方案，北京模式核心步驟有四個：取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費、總額預(yù)付和改革藥品采購方式。目前，前三個已經(jīng)實施，藥品采購改革尚未實施。決策者期望通過系統(tǒng)改革，尤其是醫(yī)藥分開與總額預(yù)付聯(lián)合使用，改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，最終實現(xiàn)醫(yī)院利益格局的調(diào)整和激勵機制的改變。

從評估結(jié)果上看，改革實現(xiàn)了一些預(yù)期目標，但試點階段，一些問題也隨之出現(xiàn)，如大醫(yī)院普通門診量過大、試點醫(yī)院面臨“孤島效應(yīng)”等。業(yè)內(nèi)人士認為，這些階段性問題隨著改革的深入或推廣能夠得到解決。

“平移”如何實現(xiàn)？

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求政府履行辦醫(yī)責(zé)任，落實六項投入。

基于公立醫(yī)院的性質(zhì)，一般財政補償是“按人頭”補助，而北京市則嘗試“按服務(wù)量”補償。“北京建立了新型補償機制，采取的是花錢買機制，目的是建立以公益性為核心的激勵與約束機制。”北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳告訴21世紀經(jīng)濟報道記者。

不過，“三甲醫(yī)院的體量太大，完全靠財政投入根本補不過來。”北京醫(yī)改評估專家高星對21世紀經(jīng)濟報道記者表示?？紤]到區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)市場要素豐富、患者醫(yī)療服務(wù)需求高、醫(yī)療機構(gòu)供給力強，北京市采取的思路是在不增加財政投入的情況下實行“平移”。

“平移符合經(jīng)濟規(guī)律，發(fā)揮了價值規(guī)律和市場規(guī)律的作用。”高星說。尤其避免了因政府財政過度補償造成的不公平或負擔(dān)過大的風(fēng)險。

真正讓改革的“主角”醫(yī)院院長關(guān)心的是，“平移”是否真的實現(xiàn)了？

政府和第三方評估均顯示，五家試點醫(yī)院都實現(xiàn)平移，其中四家醫(yī)院增幅超過靜態(tài)測算。

“醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)置要使大多數(shù)醫(yī)院實現(xiàn)平移，這才能確保將來政策能夠繼續(xù)推廣。”北京市醫(yī)改辦負責(zé)公立醫(yī)院改革的處長隆學(xué)文對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，北京市多個職能部門在改革前期調(diào)取全市醫(yī)院數(shù)據(jù)進行了反復(fù)測算，“之所以要有一定的增幅，主要是讓醫(yī)院有改革的積極性。”

北京市醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，截至2013年5月份，五家試點醫(yī)院的日平均平移增幅為25%。“醫(yī)院平移增幅的高低，與醫(yī)院學(xué)科的特長、患者結(jié)構(gòu)、均次藥費、藥占比等多種因素有關(guān)。”一位長期關(guān)注北京醫(yī)改的專家表示。

患者負擔(dān)減輕、醫(yī)院收入沒減少、醫(yī)保負擔(dān)又沒有明顯增加，增收的錢從哪里出來？

朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時，做了具體分析。

醫(yī)藥分開前，醫(yī)院取得42元的收入要賣出284元藥品，醫(yī)保按70%的報銷比例承擔(dān)200.8元，患者自付30%，負擔(dān)88.2元。醫(yī)藥分開后，醫(yī)院在門急診靠醫(yī)事服務(wù)費取得42元收入后，通過加強合理用藥，實際次均藥費只有204.9元。醫(yī)保按70%的報銷比例承擔(dān)143.43元，加上報銷醫(yī)事服務(wù)費40元，共183.43元，減輕負擔(dān)17.37元；患者自付30%，負擔(dān)61.47元，加上醫(yī)事服務(wù)費2元，共63.47元，減輕負擔(dān)24.73元。

“在醫(yī)保支付給醫(yī)院的資金總額不變或略有增加前提下，醫(yī)院藥品采購成本下降，醫(yī)院的收益應(yīng)當(dāng)是增加的，多方共贏的局面是用藥合理性增加帶來的。”陳勇解釋，“醫(yī)院同樣收入42元，醫(yī)藥分開前后對比，患者和醫(yī)保都減輕了負擔(dān)。增收是從以前過度用藥的‘大處方’里節(jié)省出來的。”

但試點醫(yī)院大多存在住院平移增量低于門診增量，甚至出現(xiàn)住院沒有平移的現(xiàn)象。

“這個問題應(yīng)該這么看。設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費只是改革的第一步，它主要是解決藥品加成的平移。”友誼醫(yī)院理事長劉建對21世紀經(jīng)濟報道記者說，“那么下一步要做的是將這種平移再復(fù)制到護理費、手術(shù)費等方面，讓醫(yī)務(wù)人員在這些方面的勞動價值進一步得到體現(xiàn)。”

官方透露，為在住院方面實現(xiàn)“新的平移”，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整已在醞釀中。

醫(yī)院、醫(yī)生新關(guān)系

北京醫(yī)改的決策者期待，“平移”最終能夠改變現(xiàn)有不合理的激勵機制。

醫(yī)藥分開實施后，主要的激勵機制變化發(fā)生在醫(yī)院層面。簡而言之即“以藥補醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。這意味著，醫(yī)療服務(wù)收入的比重將在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中提高。

試點醫(yī)院改革后，這種趨勢有所體現(xiàn)。來自北京醫(yī)改辦的數(shù)據(jù)顯示，改革后，五家試點醫(yī)院的服務(wù)收入比重都有所上升。門診住院總收入增長了5.97%，其中醫(yī)療服務(wù)收入增長了23.1%，藥品收入則下降了14.01%。

補償渠道、激勵機制的改變，也改變了醫(yī)院與醫(yī)生之間的關(guān)系。

長期以來，多用藥對各方都有利。“但改革后，醫(yī)院已經(jīng)轉(zhuǎn)變成無序用藥、過度用藥和濫用藥等行為的制衡力量?；蛘哒f，醫(yī)院與醫(yī)生的利益關(guān)系已經(jīng)成為一種制衡型。”第三方評估項目負責(zé)人王宏志判斷。

“制衡型”意味著，醫(yī)院將收緊醫(yī)生用藥行為的管理。“關(guān)鍵是設(shè)計出怎樣的考核機制，能夠把醫(yī)務(wù)人員提供良好服務(wù)的積極性調(diào)動起來。”劉建表示，友誼醫(yī)院建立了一個精細化考核系統(tǒng)，通過一個詳細的指標體系把醫(yī)務(wù)人員工作的難易度區(qū)分出來。

同時，醫(yī)院控制成本和費用的動力增強，不少醫(yī)院管理者已經(jīng)看到了藥品、耗材招標采購方式改革的必要性。“某些耗材集中采購的價格是300元，我們自己100元就能買到。”一位醫(yī)院財務(wù)科負責(zé)人表示。據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者在采訪中了解，改革方案已經(jīng)在設(shè)計中。

評估報告顯示，醫(yī)院和醫(yī)生層面的變化，也影響到了患者就醫(yī)。例如，門診醫(yī)?；颊叽尉愿顿M用由改革前的191.51元下降到改革后的138.18元，下降幅度達到27.85%?；颊叩木歪t(yī)取向也發(fā)生改變，部分常見病、慢病患者分流到普通門診，緩解了專家門診的壓力。

數(shù)據(jù)顯示，改革以來，試點醫(yī)院普通門診患者增加了18.33%，專家門診則下降了38.68%。不過，“單純吸引開藥病人，這樣的病人增多，長期看會對醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、醫(yī)生培養(yǎng)帶來影響。”陳勇在今年的院長年會上曾指出。

“這只是改革試點過程中的短期現(xiàn)象，具有階段性特征。大量的普通門診患者其實是應(yīng)該在基層就醫(yī)，不應(yīng)該到大醫(yī)院看病的。”前述關(guān)注北京醫(yī)改的專家表示，“那么，隨著改革的全面推廣會逐漸改善或消失。”

據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者了解，北京市正在醞釀出臺推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的意見，加強基層服務(wù)能力的建設(shè)；同時從醫(yī)療服務(wù)體系的角度，探索建立分級的醫(yī)事服務(wù)費標準體系，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。

政策組合拳效果

從北京醫(yī)改評估報告的結(jié)論看，北京醫(yī)改政策組合拳中，醫(yī)藥分開與總額預(yù)付的聯(lián)合使用，產(chǎn)生了“取長補短”的效果。

“總額預(yù)付是為了控制醫(yī)療費用過快上漲所采取的措施，但它最大的問題是容易導(dǎo)致醫(yī)療不足的傾向，出現(xiàn)醫(yī)院推諉病人或降低醫(yī)療質(zhì)量的問題。”高星說。

但總額預(yù)付與醫(yī)藥分開聯(lián)合使用，效果卻是“中和”的。第三方評估機構(gòu)根據(jù)北京市醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)，分別對五家試點醫(yī)院(既實施醫(yī)藥分開，又實施總額預(yù)付，以下稱“綜合組”)，七家僅實施總額預(yù)付改革的醫(yī)院(以下稱“總額組”)，以及全市61家醫(yī)院(以下稱“對照組”)進行對比。

結(jié)果顯示，綜合組的門診服務(wù)量增幅(23.9%)與對照組增幅(21.6%)大致接近，而二者都明顯高于總額組(13.8%)。而總額組的床日數(shù)顯著下降(-9.6%)，綜合組床日數(shù)的增長(4.5%)則略高于對照組(3.2%)。

第三方評估報告認為，醫(yī)藥分開與總額預(yù)付聯(lián)合使用，能夠緩解總額預(yù)付對服務(wù)量的不利影響、減少推諉患者的可能。關(guān)鍵是，它使醫(yī)院在取消藥品加成的情況下，仍然保有繼續(xù)降低成本的動力。

不過現(xiàn)行的總額預(yù)付制度也存在問題。例如，在基金預(yù)算和費用結(jié)算管理過程中，僅將定點醫(yī)院的“歷史費用”或“當(dāng)期費用”作為核算要素，而忽視了“有效工作量”等要素。幾位接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪的專家、院長均表示，目前的管理方式較為粗放。

這樣核算帶來兩個弊端：一是如果醫(yī)院因均次費用、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等因素吸引更多患者就診，醫(yī)院的收益反而降低；二是如果醫(yī)院控制費用措施得力，當(dāng)年結(jié)余越多，下年預(yù)算就會越少。

這兩種情況違背了改革初衷，起到了“鞭打快牛”的效果。第三方評估機構(gòu)建議，建立新的年度預(yù)算預(yù)測模型；同時，在超支分擔(dān)方面考慮費用合理性的因素，并在績效管理、結(jié)余資金使用方面進一步完善。

“醫(yī)保支付方式應(yīng)該考慮很多變量因素在里面，而不是像現(xiàn)在這樣粗放的管理。”劉建說，“一個合理支付方式的導(dǎo)向，應(yīng)該是讓醫(yī)院從重治病轉(zhuǎn)向重健康管理。”醫(yī)保部門人士也表示，正在不斷改進總額預(yù)付制度，醫(yī)?；鸬墓芾韺⒏毣?。