北京市“醫(yī)藥分開”改革的效果，將在試點啟動一周年時見真章。記者獲悉，北京市屬公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點改革評估已經(jīng)啟動，6月將形成評估報告，為下一步推動改革提供借鑒。

醫(yī)藥分開改革的另一重地上海，也在試點正式開始半年之際，通過對全市一、二、三級共9家醫(yī)療機構(gòu)的抽樣調(diào)查，審慎醞釀改革推廣的方案。

和縣級公立醫(yī)院改革不同，三級醫(yī)院在實行了藥品零加成之后，并沒有報出很大的收支缺口：上海4家郊區(qū)分院一共只缺3億，而北京的試點醫(yī)院全部出現(xiàn)盈余。

對于非醫(yī)保收入占一半乃至更多的三級醫(yī)院來說，上述數(shù)字不能不引發(fā)疑問：醫(yī)藥分開是否能緩解看病貴？北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮直言：公立醫(yī)院80%以上的費用要靠自身賣服務(wù)去賺取，這樣的激勵機制能否讓衛(wèi)生事業(yè)促進公眾的健康？

盈余帶來的另一個問題是如何在醫(yī)護人員中進行分配？這事關(guān)公立醫(yī)院的薪酬分配、績效考核等內(nèi)部管理制度，這將不可避免地觸及公立醫(yī)院作為國有事業(yè)單位的體制性弊端。

盈余背后的奧秘

2012年6月正式啟動的縣級公立醫(yī)院改革，最大的困擾是價格調(diào)整不到位。浙江省某試點縣級醫(yī)院院長曾對本報表示，調(diào)價不是以醫(yī)療服務(wù)成本為依據(jù)，感覺“門診愈忙愈虧”。

三級醫(yī)院占領(lǐng)了全國藥品銷售的七成以上，業(yè)界曾擔(dān)心在三級醫(yī)院搞醫(yī)藥分開，藥品減收造成的缺口更大，財政更加無力彌補。

然而北京市試點的情況恰好相反。北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮透露，迄今北京的五家試點醫(yī)院——朝陽、友誼、同仁、積水潭和天壇醫(yī)院，全部出現(xiàn)了凈收益增加。

同仁醫(yī)院院長伍翼湘介紹，自2012年12月1日正式實施醫(yī)藥分開改革，至今年3月31日的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，4個月來同仁醫(yī)院共增收醫(yī)事服務(wù)費2000多萬元，其中門診月均收益達(dá)475.75萬元，住院月均31.27萬元，兩者相加可知，醫(yī)院月平均增加技術(shù)服務(wù)收入超過507萬元。

若據(jù)此推算，同仁醫(yī)院推行醫(yī)藥分開一年，可獲得增收6000余萬元。而其2012年的全部收入為21.2億元，增收部分比較可觀。

據(jù)介紹，同仁醫(yī)院作為藥占比本來就比較小的?？漆t(yī)院，在此次試點的5家醫(yī)院中業(yè)績最為突出。綜合性三甲的代表友誼和朝陽醫(yī)院，基本上每天的盈余是6萬元，平均每月增收200多萬。

大規(guī)模的增收從哪里來？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳曾在一個內(nèi)部會議上介紹，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)靜態(tài)測算，改革后一個普通門診患者至少減少11.45元費用。而其為醫(yī)院貢獻(xiàn)的收入增長則是37元(42元減去原來的5元掛號費)，兩項相抵醫(yī)院收入凈增25.55元。

如果新增收益完全來源于服務(wù)量的增長，則同仁醫(yī)院4個月增收2000多萬，對應(yīng)著門急診人次增加78.2萬多，日均增量超過6500人次，幾乎等同于該院長期以來5000-7000人次的日均門診量，這顯然是不可能的。

從另一個角度來推理，在2011年就爆出過統(tǒng)籌基金部分當(dāng)年赤字的北京醫(yī)保，也不可能支持上述醫(yī)院收入的快速增長。

由此看來，醫(yī)院增收的奧秘只能是醫(yī)保患者支付的目錄外自費費用和非醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用。而這正是看病貴的主要成因。醫(yī)藥分開改革不僅未能有效破解看病貴，甚至很可能助推了這一趨勢。

醫(yī)藥分開改革啟動晚于北京半年的上海市，已經(jīng)注意到了上述問題。上海市衛(wèi)生局副局長肖澤萍表示，三級醫(yī)院的收入中來自醫(yī)保支付的不到50%，其中“潛在的陷阱是蠻深的”。

補償機制雙難題

自今年1月初以來，上海在4家三甲醫(yī)院的郊區(qū)分院試點醫(yī)藥分開。肖澤萍介紹，這4家分院的藥占比約為43%，取消藥品加成后調(diào)整了31項服務(wù)收費，測算結(jié)果是缺口約為3億元。

對于實力雄厚的上海財政而言，填補這個小缺口易如反掌。但財政系統(tǒng)的人士一直表示，愿意補貼醫(yī)院，但是要給一個機制，否則“這個錢越投越多”。

肖澤萍認(rèn)為，如果財政把缺口全部補足，有可能助長醫(yī)生的消極怠工傾向，如果補得少了，顯然也會影響其工作積極性。

在先一步啟動的縣級公立醫(yī)院改革中，曾暴露出補償機制缺失的問題：醫(yī)院這頭拿不出數(shù)據(jù)，財政那頭沒有開支名目，因而無法列入正式的財政預(yù)算。在大醫(yī)院的醫(yī)藥分開改革中，問題也同樣存在。

并且大醫(yī)院還多出一個難題：盈余的部分如何分配？伍冀湘介紹，根據(jù)同仁醫(yī)院在改革之前的數(shù)據(jù)測算，醫(yī)藥分開以后人力成本會有相應(yīng)變化，要拿出60%的醫(yī)事服務(wù)費分配給大家：30%直接給臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，剩下的30%給各個科室和其他的職能部門。如果參照2012年的業(yè)務(wù)狀況，醫(yī)院賬面上的流水收益將增加5000多萬，而人力成本要增加8500多萬，“實際上結(jié)余沒有多少”。

伍冀湘透露，按照上述方案，醫(yī)務(wù)人員的收入將比改革前增加30%。即便如此，北京同級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員收入仍普遍低于上海和深圳——根據(jù)上海市衛(wèi)生局的調(diào)查，2010年上海市三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員最高收入已達(dá)24萬元，而北京市至今尚未超過這個數(shù)字。

曾參與力推浙江省縣級公立醫(yī)院改革試點的浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭表示，醫(yī)藥分開只是解決了醫(yī)院的趨利，但是還不能解決醫(yī)生的趨利問題。

“我們現(xiàn)在還是要通過服務(wù)獲得收益，服務(wù)做得越多，收益就越多，誰來制約？”馬偉杭說，靠衛(wèi)生系統(tǒng)自身的制約是有限的，醫(yī)保必須發(fā)揮首要的作用，否則改革走不下去。