多年以來(lái)，大家普遍把“看病貴”主要?dú)w因于“以藥補(bǔ)醫(yī)”，同時(shí)也在很大程度上把解決“看病貴”的希望寄托于取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，因而有許多人把精力集中在對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的批判，以及對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”和藥品“零差價(jià)”等制度的設(shè)計(jì)上。然而，筆者認(rèn)為，除了“醫(yī)藥分開(kāi)”外，還要通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)方式的真正創(chuàng)新，將新醫(yī)改方案落到實(shí)處，才能解決“看病貴”問(wèn)題。

現(xiàn)有舉措尚未治本

自國(guó)家新醫(yī)改方案出臺(tái)后，為了取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，有關(guān)部門(mén)已采取了一些相應(yīng)措施，但這些措施的實(shí)施效果并不理想。

比如，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例實(shí)行限制，如果藥品費(fèi)用超過(guò)規(guī)定比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)受到衛(wèi)生行政部門(mén)的處罰。而該措施的實(shí)施結(jié)果是：為了讓藥品不超過(guò)規(guī)定比例，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒(méi)有在遏制濫用藥和采購(gòu)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品上下工夫，而是想方設(shè)法地在為患者提供更多檢查和手術(shù)上花力氣。如最近媒體報(bào)道，一個(gè)心血管病患者被置入7個(gè)支架，血管成了“鋼鐵長(zhǎng)城”。也就是說(shuō)，雖然藥品費(fèi)用占比下降了，但患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕。

又如，藥品“零差價(jià)”措施的實(shí)施結(jié)果是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生收回扣現(xiàn)象依然存在，只是部分基本藥物因有政府補(bǔ)貼，價(jià)格有所下降。這種做法并沒(méi)有帶來(lái)機(jī)制的改變，所以同樣無(wú)法消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”。而且由于基本藥物目錄中的藥品品種有限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有時(shí)不得不將患者推向上級(jí)醫(yī)院，這也加劇了大醫(yī)院的“看病難”。同時(shí)由于施行基本藥物“零差價(jià)”政策需要依靠財(cái)政巨額補(bǔ)貼，這也給各級(jí)政府，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府帶來(lái)沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。據(jù)悉，有的地方（尤其是一些經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)）政府，因無(wú)力支付基本藥物“零差價(jià)”補(bǔ)貼資金，不得不在藥品招標(biāo)時(shí)向中標(biāo)企業(yè)收取5%或8%的“衛(wèi)生促進(jìn)基金”，有人把它稱(chēng)作“以藥補(bǔ)政”。“羊毛出在羊身上”，藥品中標(biāo)企業(yè)“以藥補(bǔ)政”所付出的成本最終還是要轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。

再如，各界普遍反映藥房托管的效果不盡如人意，不僅醫(yī)和藥的利益鏈并未割斷，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)和托管單位在利益分配上矛盾重重。

將按人頭付費(fèi)落到實(shí)處

要讓患者看病不貴，不僅必須通過(guò)有效地遏制過(guò)度用藥來(lái)遏制“以藥補(bǔ)醫(yī)”，還必須通過(guò)有效的舉措制止過(guò)度檢查、亂收費(fèi)和造假騙保等“以非藥補(bǔ)醫(yī)”。而要做到這一點(diǎn)，就只有讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”，從而讓其自覺(jué)合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，自覺(jué)堵住騙保漏洞。

那么用什么方法讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“點(diǎn)菜”、自己“埋單”？首先要認(rèn)真、全面地執(zhí)行《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。其中第十二條規(guī)定：“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。在《意見(jiàn)》要求積極探索的三種付費(fèi)方式中，總額預(yù)付正在推行；按病種付費(fèi)也在全國(guó)緊鑼密鼓地搞試點(diǎn)；唯有被《意見(jiàn)》列首位的按人頭付費(fèi)執(zhí)行力度不大。雖然國(guó)家有關(guān)部門(mén)也發(fā)文要求積極探索和推行按人頭付費(fèi)，卻收效甚微。按人頭付費(fèi)有關(guān)試點(diǎn)文件，也僅將按人頭付費(fèi)局限在門(mén)診。筆者認(rèn)為，按人頭付費(fèi)不僅能用于門(mén)診，也能用于住院和預(yù)防保健。只有文件精神落到實(shí)處，按人頭付費(fèi)的效果才能顯現(xiàn)。

當(dāng)然，按人頭付費(fèi)必須要有合理的操作方法和相應(yīng)的配套措施。筆者認(rèn)為，如果采用“1+N”全民健康保險(xiǎn)思路，或許操作難題能迎刃而解。“1+N”=以全面落實(shí)《意見(jiàn)》第十二條關(guān)于“積極探索實(shí)行按人人頭付費(fèi)”的規(guī)定（即將按人頭付費(fèi)同時(shí)用于住院、門(mén)診和預(yù)防保健，并讓參保人有定期選擇醫(yī)院定點(diǎn)的自由）為核心+以多項(xiàng)相應(yīng)配套措施為條件（即建立更多有競(jìng)爭(zhēng)的讓社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院成為“一家人”的大慶式緊密型醫(yī)院集團(tuán)）+采用深圳的三個(gè)“不同”（管理模式不同、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平不同、基金收支渠道不同）與一個(gè)“自選”（由參保人自愿選擇管理模式）的醫(yī)保操作方法+將現(xiàn)有“撒胡椒面”式的政府投資方式變?yōu)榧型顿Y全民健康保險(xiǎn)的政府投資方式+扶助更多大型綜合性民營(yíng)醫(yī)院，尤其是民營(yíng)醫(yī)院集團(tuán)建立和發(fā)展，建立真正多元化辦醫(yī)格局。這樣或可讓13億國(guó)民看病不貴、不難。