陳立是個(gè)樂(lè)觀的醫(yī)藥轉(zhuǎn)行者，這幾天他正在籌備自己火鍋店的開(kāi)張。

在這之前，陳立和朋友在安徽開(kāi)了一家二級(jí)醫(yī)藥商業(yè)公司，目前他們已經(jīng)沒(méi)有新的代理，做完手頭上的遺留業(yè)務(wù)之后，他們的公司就要關(guān)門(mén)了。

今年2月份，全國(guó)合理用藥會(huì)議召開(kāi)，這次會(huì)議的主旨是要減少醫(yī)院用藥，解決以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)有醫(yī)療漏洞。“如果醫(yī)院用藥管控再升級(jí)，直接受影響的肯定就是我們這些二級(jí)中間代理商。”正是在這次會(huì)議之后，陳立覺(jué)得自己要和征戰(zhàn)20多年的醫(yī)藥江湖告別了。

而就在3月11日，衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了藥品價(jià)格談判試點(diǎn)征求意見(jiàn)稿，這份意見(jiàn)稿的主題與全國(guó)合理用藥會(huì)議的精神非常相似，旨在進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，減少藥價(jià)水分，意見(jiàn)稿中要求藥廠只能委托代理商進(jìn)行一次終端配送，也就是變相減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，砍掉大量二、三級(jí)代理商的生存空間，并且鼓勵(lì)藥企將藥品直接配送給醫(yī)院。

目前，中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)藥商業(yè)公司10000家左右，除去大型一級(jí)代理商外，僅僅二、三級(jí)和小型一級(jí)醫(yī)藥代理商就占到了4000多億的市場(chǎng)份額，隨著中間醫(yī)藥環(huán)節(jié)的減少，4000多億的市場(chǎng)份額將被藥廠和大型一級(jí)代理商重新分配，而大量的二、三級(jí)和小型一級(jí)代理商，開(kāi)始面臨著被兼并重組，或者倒閉轉(zhuǎn)行的生存危機(jī)。

中間商的生存危機(jī)

2月3日，全國(guó)合理用藥工作會(huì)議在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院召開(kāi)。會(huì)議上軍區(qū)總醫(yī)院介紹了自己的用藥情況：6年時(shí)間里，該院用藥占比從45％下降到了26.6%，為了打掉藥品價(jià)格的虛高空間，醫(yī)院圍繞藥廠規(guī)模、配送能力、業(yè)內(nèi)口碑等制定了一個(gè)《供應(yīng)商量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并淘汰“二道販子”、信譽(yù)度低的供應(yīng)商以及劣藥、暴利藥等；此外，該院主渠道供應(yīng)商由116家減少到了18家，藥品品規(guī)也從1850種減少到了1322種。

目前，全國(guó)大部分醫(yī)院用藥占比在45%以上，部分醫(yī)院甚至高達(dá)70%左右，雖然中國(guó)的合理用藥已規(guī)范多年，但效果不佳，所以陳立覺(jué)得這是衛(wèi)生計(jì)生委在潛移默化的告訴市場(chǎng)，未來(lái)將會(huì)真正加緊對(duì)醫(yī)院藥品使用量的限制。

參與該會(huì)議的一位浙江地區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委人士透露，雖然會(huì)議上國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)并未直接道出海軍醫(yī)院的模式要全國(guó)推廣，但意味深長(zhǎng)的贊嘆，已經(jīng)充分表露出了潛在意思，那就是鼓勵(lì)其他醫(yī)院向沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院學(xué)習(xí)。

隨即，3月11日，衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于藥品價(jià)格談判征試點(diǎn)求意見(jiàn)稿出臺(tái)，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)專利藥品、獨(dú)家藥品進(jìn)行價(jià)格談判，并且在降低價(jià)格時(shí)，鼓勵(lì)藥廠與醫(yī)院直接結(jié)算；同時(shí)規(guī)定，藥品到醫(yī)院的途中，只允許委托一次。也就是說(shuō)，今后只允許一級(jí)醫(yī)藥商業(yè)公司的存在，而二、三級(jí)醫(yī)藥代理商將被這項(xiàng)規(guī)定限制在門(mén)外。

也就是說(shuō)，即使陳立不想告別，也不得不身離開(kāi)了，而像陳立公司這樣的二級(jí)醫(yī)藥代理商還有許多。

據(jù)商務(wù)部的數(shù)據(jù)顯示，在目前的10000多家醫(yī)藥商業(yè)公司中，排名前100位的大型醫(yī)藥商業(yè)公司藥品主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模為64.3%，而2013年中國(guó)藥品市場(chǎng)總規(guī)模達(dá)11463億。

也就是說(shuō)，像陳立公司一樣的二、三級(jí)和小型一級(jí)醫(yī)藥代理商大概有9000多家，這9000多家占據(jù)著大約4000億元的市場(chǎng)份額。“中國(guó)不需要上萬(wàn)家醫(yī)藥商業(yè)公司，100到200家大型一級(jí)醫(yī)藥代理商已經(jīng)足夠了。”一位醫(yī)藥商業(yè)公司的高層稱，這幾年隨著信息技術(shù)和物流能力的提升，藥品過(guò)多的流通代理環(huán)節(jié)已經(jīng)沒(méi)有存在的必要了。

以前醫(yī)院終端和一級(jí)代理商的信息很難直接連接，因此給予了二級(jí)代理商發(fā)展的空間，但現(xiàn)今隨著信息、物流能力的提升，醫(yī)院已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)和一級(jí)代理商聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，醫(yī)院里所有的藥品庫(kù)存需求一級(jí)代理商都可以及時(shí)看到，因此現(xiàn)在無(wú)需委托二級(jí)代理商，一級(jí)代理商自己就可以及時(shí)的安排配送了。

上述醫(yī)藥商業(yè)公司高層透露，目前，各省事實(shí)上已經(jīng)形成了兩到三家穩(wěn)定的大型醫(yī)藥商業(yè)公司，全國(guó)加起來(lái)總共有100多家。

擠走藥價(jià)水分

不過(guò)，這里還有一個(gè)混亂的概念，就是眾多的二級(jí)代理商同時(shí)也是一級(jí)代理商。

比如陳立的公司，除了承接大型一級(jí)代理商的業(yè)務(wù)外，同時(shí)也是一些小藥廠的一級(jí)代理商。因?yàn)橐恍┮?guī)模較小的藥企沒(méi)有足夠的資本自建營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍，而大型一級(jí)代理商也不愿意代理他們的產(chǎn)品，所以這些小藥企只好把小型的醫(yī)藥商業(yè)公司作為他們的一級(jí)代理商。

在醫(yī)藥行業(yè)，這類一二級(jí)醫(yī)藥商業(yè)公司有個(gè)籠統(tǒng)的稱謂——“中間商”。這其中包括配送商和代理商。也就是說(shuō)配送商負(fù)責(zé)把藥品從庫(kù)房送到醫(yī)院去，只和醫(yī)院的藥劑科打交道。而代理商要做方方面面的工作，醫(yī)院是否采購(gòu)藥品，醫(yī)生用不用藥品、用多少，這些都是代理商工作范圍內(nèi)的事情。

這其中，也分為一級(jí)代理商和二級(jí)代理商，一級(jí)配送商和二級(jí)配送商。而在醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)節(jié)中，往往一級(jí)商家?guī)缀跞菁{了藥品的代理和配送，因?yàn)闉榱吮ＷC藥品的安全，GSP要求庫(kù)房的倉(cāng)儲(chǔ)常溫為25度左右，并必須設(shè)有冷庫(kù)和冷鏈配送，而二級(jí)代理商和小型一級(jí)代理商因?yàn)橥度霂?kù)房成本和實(shí)行GSP監(jiān)管的要求較高，因此大多不設(shè)庫(kù)房，有了藥品銷(xiāo)售訂單后就通知廠家或是一級(jí)代理商發(fā)貨。

據(jù)陳立介紹，大部分小醫(yī)藥公司，通常租個(gè)民用房就將藥品放在里面，根本不在乎藥品的倉(cāng)儲(chǔ)適應(yīng)溫度。正是這種不規(guī)范的環(huán)境，導(dǎo)致了劣質(zhì)藥品橫行。

而在藥品流通環(huán)節(jié)中，大量二三級(jí)代理商的存在則抬高了藥品的終端價(jià)格。比如以某款普通藥品價(jià)格為例，藥廠保留15％左右的利潤(rùn)后設(shè)定出廠價(jià)，在流通環(huán)節(jié)中，省級(jí)型的一級(jí)醫(yī)藥商業(yè)公司為了走量，通常在保證15％左右的利潤(rùn)后再分銷(xiāo)給二級(jí)醫(yī)藥商。二級(jí)醫(yī)藥商由于銷(xiāo)售成本較高，因此利潤(rùn)空間一般在50%—60%左右。

以陳立90人左右的小型醫(yī)藥公司計(jì)算，年純利潤(rùn)大約會(huì)保持在70萬(wàn)到80萬(wàn)之間。“但從2013年開(kāi)始，隨著招標(biāo)環(huán)節(jié)的壓價(jià)，陳立公司的利潤(rùn)逐漸降低，到2014年純利潤(rùn)只有30萬(wàn)左右了。”陳立和合伙人分成后一算，一年8個(gè)月的時(shí)間漂泊在外，賺的卻越來(lái)越少。

而當(dāng)二級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商們大概40%左右的利潤(rùn)空間被擠出后，藥品的價(jià)格就會(huì)自然下壓40個(gè)點(diǎn)。屆時(shí)，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)改革就將會(huì)取得極大的突破，最終使老百姓看病買(mǎi)藥的費(fèi)用大大降低。

寡頭形成期

在一位國(guó)藥河南醫(yī)藥商業(yè)公司人士眼里，這一輪政策，讓眾多的二級(jí)醫(yī)藥代理商面臨著生存危機(jī)。今后，他們可能會(huì)被大型醫(yī)藥商業(yè)公司兼并，然后整體運(yùn)營(yíng)歸屬到總部劃定的區(qū)域性公司架構(gòu)，在總部的規(guī)劃內(nèi)分銷(xiāo)、配送藥品。

當(dāng)然，他們也可以像陳立一樣，徹底告別醫(yī)藥行業(yè)。

而隨著有關(guān)政策對(duì)藥品的管控，中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)公司的寡頭格局也正在逐漸形成。在哈藥、燕京醫(yī)藥公司人士眼里，10000多家的醫(yī)藥商業(yè)公司實(shí)在太多了。而美國(guó)真正的大型醫(yī)藥商業(yè)公司只有3家。

目前，雖然國(guó)內(nèi)前百?gòu)?qiáng)醫(yī)藥商業(yè)公司集中度在提高，但相比國(guó)外還是較低。據(jù)商務(wù)部2013年藥品流通統(tǒng)計(jì)分析顯示，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)20.1%，其中前10位企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)22.9%，前50位企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)20.9%。

而年度主營(yíng)業(yè)務(wù)收入100億元以上的藥品批發(fā)企業(yè)有12家，比上年增加2家；50億到100億元的有11家，比上年增加4家；10億到50億元的有75家，比上年增加1家。

事實(shí)上早在2009年時(shí)，商務(wù)部就有意推進(jìn)醫(yī)藥商業(yè)公司的行業(yè)性洗牌。

據(jù)商務(wù)部關(guān)于藥品流通的“十二五”規(guī)劃綱要顯示，截至2009年底，全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)1.3萬(wàn)多家；2009年，全國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)銷(xiāo)售總額達(dá)到5684億元，2000年至2009年，年均增長(zhǎng)15%。

而由于長(zhǎng)期實(shí)行的以藥補(bǔ)醫(yī)體制等體制性弊端，以及藥品定價(jià)、采購(gòu)和醫(yī)保支付機(jī)制不完善等問(wèn)題，加上準(zhǔn)入門(mén)檻較低、行業(yè)規(guī)劃管理欠缺、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分、執(zhí)法監(jiān)督工作不到位等因素，導(dǎo)致藥品流通行業(yè)集中度偏低，現(xiàn)代醫(yī)藥物流發(fā)展相對(duì)滯后，購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域各類違規(guī)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象突出。

為了提高行業(yè)集中度，規(guī)范流通行業(yè)的混亂局面，商務(wù)部的綱要提出到2015年末形成1到3家年銷(xiāo)售額過(guò)千億的全國(guó)性大型醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán)，20家年銷(xiāo)售額過(guò)百億的區(qū)域性藥品流通企業(yè)；藥品批發(fā)百?gòu)?qiáng)企業(yè)年銷(xiāo)售額占藥品批發(fā)總額85%以上。

據(jù)接近商務(wù)部藥品流通司的人士透露，當(dāng)時(shí)商務(wù)部在編制這份規(guī)劃綱要時(shí)，內(nèi)部討論曾希望通過(guò)政策杠桿，到2015年末讓行業(yè)洗牌至3000家左右。但考慮到無(wú)法有把握控制，因此并未最終寫(xiě)進(jìn)文件中。

而對(duì)于推動(dòng)行業(yè)的重組，形成龍頭企業(yè)則是文件明確規(guī)劃的。對(duì)于龐大的企業(yè)數(shù)量，綱要指導(dǎo)加強(qiáng)日常監(jiān)管和考核，建立退出制度，對(duì)違法違規(guī)和不遵守各項(xiàng)管理制度的企業(yè)要限期整改，嚴(yán)重的取消經(jīng)營(yíng)資格。

在這一總的思想指導(dǎo)下，近些年各地加大了對(duì)部分中小型醫(yī)藥公司的取締。三月份，山西對(duì)證件過(guò)期、未通過(guò)新修訂的GSP認(rèn)證的省內(nèi)64家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行了業(yè)務(wù)制止。福建省作為醫(yī)改的試點(diǎn)省份，提出到2017年省內(nèi)保留10家配送企業(yè)配送全省的藥品和器械。

而在這5年中，國(guó)藥、華潤(rùn)、哈藥、北藥等等大型醫(yī)藥集團(tuán)則在不斷的擴(kuò)張自己的營(yíng)銷(xiāo)版圖。

“伴隨著藥價(jià)的改革，中間環(huán)節(jié)必須清理。”衛(wèi)生計(jì)生委人士稱，接下來(lái)流通環(huán)節(jié)會(huì)被更加規(guī)范。而未來(lái)，中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)公司寡頭的格局也會(huì)逐漸形成。