在推進醫(yī)保付費方式改革的進程中，還有一些中國獨有的超越于醫(yī)保管理部門的體制障礙。若對這些問題認識不清，自然難以有效地推進醫(yī)保付費方式改革。這類主要由于不同的政府機構在新醫(yī)改中的定位和職能不清所產(chǎn)生的問題，制約了醫(yī)保付費方式改革的進程，需要各方予以重視。以下筆者對其中主要的問題進行分析。

　　醫(yī)藥價格制定應市場化

　　市場化的醫(yī)藥購買機制與醫(yī)藥價格的行政管制相沖突。

　　目前，政府對絕大多數(shù)醫(yī)療服務項目和藥品，實行行政定價制度。針對不同的醫(yī)療服務項目和藥品，行政定價的權力由不同層級政府的物價管理部門所掌握。現(xiàn)行的行政定價制度，可以概括為“按項目定價”，以及對醫(yī)療服務、器械、耗材和藥品分別制定價格。

　　“按項目定價”與“按項目付費”是相對應的。現(xiàn)實情況是，所有的公立醫(yī)療機構和民營非營利性醫(yī)療機構在項目選擇上雖然有自主權，但是絕大多數(shù)項目(每一種藥品也視為一個項目)的價格都必須執(zhí)行政府確定的標準。民辦營利性醫(yī)療機構雖然可以自主定價，但是如果它們不執(zhí)行政府定價，就不能成為醫(yī)保定點機構。

　　對此，醫(yī)保機構提出實行新的付費機制，即打包付費。這意味著只要在一定時期(一般是一年)醫(yī)療機構所服務的眾多患者的平均費用沒有超過打包付費的標準，就是合規(guī)的。但是，依照物價、衛(wèi)生和醫(yī)保部門的聯(lián)合規(guī)定，醫(yī)療機構必須給每一個患者打印出賬單，而且必須“按項目打印賬單”(俗稱“明細”)。這樣一來，有些患者賬單上的金額會超過付費金額，有些則沒有超過。前一類患者自然高興，后一類患者或許會很不滿?；颊呦Ｍ麅r格越低越好，醫(yī)保機構希望盡量把價格壓低，而醫(yī)院就一直在抱怨醫(yī)保機構給的錢少。這不是“打包付費”制度不好，而是由于醫(yī)藥價格由物價部門定，與買賣雙方?jīng)]有關系，在此制度下，“打包付費”就沒辦法做好了。

　　因此說，醫(yī)保付費改革并不只是醫(yī)保管理部門的事情，也是包括物價部門在內(nèi)的眾多政府機構共同的職責。

　　談判機制要制度化

　　談判機制的非制度化，導致醫(yī)保機構與醫(yī)療機構相互扯皮。

　　既然新醫(yī)保付費機制就是“打包付費”，其付費標準(即俗稱“打包價”)制定的合理與否也就至關重要了。由于經(jīng)濟發(fā)展水平及消費水平不一，全國各地的醫(yī)療服務平均費用也不一，因此新醫(yī)保付費模式中的付費標準不可能全國“一刀切”。這意味著醫(yī)保付費方式改革必定要經(jīng)歷一個地方化的過程。況且，醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間是一種契約化的市場關系，而市場關系的建立離不開談判機制的制度化，這是顯而易見的道理。實際上，在任何國家和地區(qū)，醫(yī)保付費方式的完善都是醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間“重復博弈”的過程，至少需要經(jīng)過兩三年乃至更長的時間才能實現(xiàn)博弈的均衡，不可能在短期內(nèi)一蹴而就。

　　實際上，關于醫(yī)保機構與醫(yī)療機構建立談判機制的內(nèi)容，已經(jīng)寫入了新醫(yī)改方案的第十一條，但是如何落實成為一個新問題。談判機制的建立，必定包括如下三個方面：(1)談判主體：也就是誰和誰談判；(2)談判內(nèi)容；(3)談判的組織。

　　談判的雙方比較容易確定：一方即付費方自然是各地醫(yī)保機構；而另一方即為醫(yī)療機構，因其數(shù)量眾多，最好的談判主體應是醫(yī)療機構行業(yè)協(xié)會。令人遺憾的是，無論是醫(yī)療機構還是現(xiàn)有的醫(yī)療機構行業(yè)協(xié)會，都沒有意識到確立談判主體的重要性，而目前通行的格局是醫(yī)療機構停留在與醫(yī)保機構一對一的討價還價、扯皮、公關上。

　　就談判內(nèi)容而言，有些地方的醫(yī)保機構抱怨沒什么好談的，因為醫(yī)藥價格都是物價部門定好的。這種抱怨令人不解。實際上，“打包付費”的標準就是談判的核心內(nèi)容，這已經(jīng)無需贅言。另外一個重要的談判內(nèi)容是監(jiān)督體系的建立。為了確保醫(yī)療機構在新醫(yī)保付費機制下為參保者提供質量有保證的服務，醫(yī)保機構必須針對醫(yī)療機構的服務行為建立一套監(jiān)測指標，并根據(jù)其對指標的執(zhí)行情況在來年對付費標準進行調整，或者在當年對醫(yī)療機構進行獎懲，甚至在某些情況下還必須祭出取消定點資格這樣的“狼牙棒”措施。監(jiān)測指標的選擇以及適時調整，監(jiān)測數(shù)據(jù)的采取途徑，監(jiān)測指標的使用方式等，都應該成為醫(yī)保機構與醫(yī)療機構的談判內(nèi)容。

　　在談判的組織方面，任何談判都需要中立的中介者。實際上，物價局就是扮演這一角色的最佳候選。物價局以適當?shù)纳矸萁槿胝勁?，不僅可以扮演協(xié)調者的角色，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。