建立模型是研究問(wèn)題的基礎(chǔ)，理解一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療制度同樣需要建立一個(gè)模型。

這個(gè)模型由三個(gè)部分組成：一是病患，他們是醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)方，同時(shí)是整體醫(yī)療市場(chǎng)的最終支付方；二是第三方支付機(jī)構(gòu)，第三方支付機(jī)構(gòu)通過(guò)提供醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的方法將病患的一部分收入轉(zhuǎn)移到第三方支付管理；三是醫(yī)療服務(wù)的提供方，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和藥械組成，是提供醫(yī)療服務(wù)的主體。

從這個(gè)模型中可以看出，有四類(lèi)“價(jià)格”對(duì)整體醫(yī)療市場(chǎng)有重要影響。一是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的“價(jià)格”，即費(fèi)率；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“價(jià)格”，包括床位費(fèi)、檢測(cè)費(fèi)等；三是醫(yī)生“價(jià)格”，即醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)，診斷費(fèi)；四是藥械的價(jià)格（這里主要討論后三種價(jià)格）。

另外從這個(gè)模型中可以看出，有兩類(lèi)制度安排十分重要：一是第三方支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方的“委托-代理”關(guān)系；另一個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和藥械之間的關(guān)系，即通過(guò)價(jià)格形成的激勵(lì)制度。

醫(yī)療市場(chǎng)的運(yùn)行規(guī)律或許就隱藏在醫(yī)療制度和醫(yī)療價(jià)格的相互關(guān)系之中。“委托-代理”關(guān)系和激勵(lì)制度從根本上影響了四類(lèi)價(jià)格的形成。“委托-代理”關(guān)系的類(lèi)型，決定了價(jià)格是依靠行政力量決定還是依靠市場(chǎng)力量決定；而價(jià)格的形成反過(guò)來(lái)又對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和藥械廠(chǎng)商形成不同程度的激勵(lì)，深刻影響各方的行為。

在美國(guó)，管控式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在第三方支付中占據(jù)主導(dǎo)地位，“委托-代理”關(guān)系演變成商業(yè)原則基礎(chǔ)上的監(jiān)管與被監(jiān)管的關(guān)系。同時(shí)價(jià)格形成是不同利益集團(tuán)市場(chǎng)化相互博弈的結(jié)果。醫(yī)生按治療數(shù)量收費(fèi)，干得越多收入越高；醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)，與醫(yī)院沒(méi)有多少直接的利益聯(lián)系；對(duì)于醫(yī)院，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)不同疾病進(jìn)行總額支付，超出保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)的部分將由醫(yī)院自己承擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)院想方設(shè)法提高設(shè)施使用效率，減少患者住院時(shí)間。

美國(guó)藥品價(jià)格的制定與藥品成本無(wú)關(guān)，藥價(jià)的形成主要是制藥公司與商業(yè)保險(xiǎn)公司相互談判的結(jié)果，但是由于美國(guó)制藥公司集中度高，通常制藥方占據(jù)優(yōu)勢(shì)，制藥企業(yè)在美國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中盈利能力最好。在這種制度安排下，商業(yè)保險(xiǎn)公司在各個(gè)環(huán)節(jié)的滲透，逐步使醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常重視醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集和醫(yī)療行為的規(guī)范，以便于符合保險(xiǎn)公司的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，這一定程度上犧牲了醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和對(duì)病人的治療效果的重視；同時(shí)對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的重視達(dá)到了無(wú)以復(fù)加的程度，對(duì)于醫(yī)療事業(yè)的人文關(guān)懷逐漸淡漠。

英國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保體制，政府直接經(jīng)辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)療人員，直接提供醫(yī)療服務(wù)，政府直接采購(gòu)藥品。第三方支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方的“委托-代理”關(guān)系已經(jīng)演化到了類(lèi)似行政系統(tǒng)的關(guān)系。由于各方面價(jià)格已經(jīng)基本由政府指定，所以醫(yī)院、醫(yī)生，甚至藥品企業(yè)的激勵(lì)并不充分。醫(yī)生薪水基本是固定工資，干多干少區(qū)別不大，醫(yī)生缺少服務(wù)意識(shí)，也缺少提高自我醫(yī)療水平的動(dòng)力；醫(yī)院系統(tǒng)逐步官僚化，老百姓看病排隊(duì)時(shí)間很長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)水平整體偏低。

德國(guó)利用公益性質(zhì)的各類(lèi)基金會(huì)作為第三方支付方，負(fù)責(zé)將醫(yī)生和各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)合同的方式鏈接起來(lái)，為成員提供靈活的醫(yī)療服務(wù)。“委托-代理”關(guān)系是協(xié)議合同基礎(chǔ)上的合作關(guān)系，管理權(quán)利充分分散到各類(lèi)基金會(huì)。基金會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生均是獨(dú)立支付：對(duì)醫(yī)院是總額預(yù)付制，超出部分由醫(yī)院和基金會(huì)分擔(dān)；基金會(huì)對(duì)醫(yī)生的支付主要分兩個(gè)步驟：一是按照參保人數(shù)將人頭費(fèi)按照協(xié)議交給醫(yī)師協(xié)會(huì)；二是醫(yī)師協(xié)會(huì)按照醫(yī)生付出的勞務(wù)支付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)，這種方法將醫(yī)生的外部激勵(lì)有效的轉(zhuǎn)化為醫(yī)生團(tuán)體的內(nèi)部激勵(lì)。

德國(guó)建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度，參考定價(jià)的依據(jù)是可替代藥品的價(jià)格，患者只有購(gòu)買(mǎi)低于參考價(jià)的藥品才可以獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，超出部分要自費(fèi)，這就導(dǎo)致制藥企業(yè)在價(jià)格上充分競(jìng)爭(zhēng)，降低藥品價(jià)格，讓渡藥品利潤(rùn)給基金會(huì)。整體上看，德國(guó)的醫(yī)療體制較好的平衡了效率和公平，較好的調(diào)動(dòng)了各方的積極性，德國(guó)醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)水平都較高，社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP比例也是介于美國(guó)和英國(guó)之間。

新加坡也是醫(yī)療領(lǐng)域充分市場(chǎng)化的國(guó)家。國(guó)家為公民建立儲(chǔ)蓄金賬戶(hù)，用于支付各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用；新加坡醫(yī)生受雇于醫(yī)院；在醫(yī)院的管理上，政府對(duì)公立醫(yī)院采取私營(yíng)企業(yè)的管理方式，將所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為“西部集團(tuán)”和“東部集團(tuán)”，各集團(tuán)內(nèi)部之間可以互相合作，又鼓勵(lì)彼此之間的競(jìng)爭(zhēng)，降低醫(yī)療成本。各醫(yī)院采取公開(kāi)招標(biāo)和大批量采購(gòu)的方式購(gòu)進(jìn)藥品，所以整體上藥價(jià)的形成是市場(chǎng)化博弈的結(jié)果。從“委托-代理”關(guān)系上看，儲(chǔ)蓄金僅履行支付義務(wù)，管理權(quán)幾乎全部下放到市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)院。這種制度安排充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)院的積極性，很多新加坡的醫(yī)院服務(wù)水平等同于五星級(jí)酒店，但報(bào)銷(xiāo)比例并不高，個(gè)人支付壓力較大。

我國(guó)正處于醫(yī)療改革的新階段，只有通過(guò)建立權(quán)責(zé)清晰的“委托-代理”機(jī)制，進(jìn)而形成合理的醫(yī)療價(jià)格，才能充分調(diào)動(dòng)各方積極性，推動(dòng)人民衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。