維持公立醫(yī)院壟斷就必須維持價(jià)格管制，必須管卻又必然管不好。

    改革的難點(diǎn)在于，如何同時(shí)放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)入和價(jià)格管制

    從浙江遂昌、桐鄉(xiāng)等六縣市開(kāi)始的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，是公立醫(yī)院改革向正確方向邁出的第一步，也是很溫和的一步。公立醫(yī)院開(kāi)始了“摸著石頭過(guò)河”的改革路程。

公立醫(yī)院當(dāng)前的一個(gè)顯著體制弊病是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，即賣藥收益成為醫(yī)院和醫(yī)生的主要收入來(lái)源，通俗講就是醫(yī)院和醫(yī)生主要靠賣藥賺錢(qián)來(lái)養(yǎng)活自己。“以藥補(bǔ)醫(yī)”在公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷和處方行為上主要有以下體現(xiàn)：（1）醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用比重很高，全國(guó)平均在45%左右，從能夠找到的資料看是世界上藥占比最高的國(guó)家；盡管醫(yī)療總費(fèi)用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等發(fā)展水平國(guó)家中屬于偏低水平，但藥品費(fèi)用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的國(guó)家之一；（2）藥品價(jià)格越高，購(gòu)銷量越大；（3）藥品供貨商針對(duì)醫(yī)院的返利現(xiàn)象普遍存在；其中藥品采購(gòu)款回款周期長(zhǎng)達(dá)6～12個(gè)月，相當(dāng)于藥品供應(yīng)商長(zhǎng)期向醫(yī)院提供一筆無(wú)息貸款，這實(shí)際上是一種隱性返利；（4）回扣現(xiàn)象普遍存在，由此導(dǎo)致的過(guò)度用藥、濫用藥現(xiàn)象很嚴(yán)重。

需要指出的是，所謂“以藥補(bǔ)醫(yī)”的養(yǎng)醫(yī)收益，絕不止政策規(guī)定的那15%的藥品加價(jià)。如果醫(yī)院的毛利只有這15%，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的說(shuō)法就根本不能成立。醫(yī)院的藥品收益除了這公開(kāi)的15%藥品加成之外，還有約為30%左右，是以隱性返利和回扣形式存在的。因此，真正廢除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，不僅要取消15%的加成，還要消除那30%的暗箱利益。

A 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下的公立醫(yī)院

導(dǎo)致“以藥補(bǔ)醫(yī)”的直接原因是價(jià)格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價(jià)格扭曲。政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使得醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以維持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院不得不通過(guò)賣藥的高額收益來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的不足。公立醫(yī)院能夠這樣做，制度前提是其在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上擁有行政壟斷地位，從而能夠低價(jià)買藥、高價(jià)賣藥。

必須指出的是，價(jià)格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價(jià)格扭曲僅僅是導(dǎo)致“以藥補(bǔ)醫(yī)”的直接原因。產(chǎn)生“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的根本原因是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不兼容，是整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的大環(huán)境下，又堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給導(dǎo)致的體制扭曲。具體來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給，不可能維持由財(cái)政全額供養(yǎng)公立醫(yī)院的體制。公立醫(yī)院必須自謀收入、自負(fù)盈虧，但同時(shí)又不能建立一種規(guī)范透明的營(yíng)收體制和收入分配制度。

首先，中國(guó)今天的經(jīng)濟(jì)體制總體上是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)療行業(yè)顯然不能把自身孤立在這樣一個(gè)市場(chǎng)化環(huán)境之外。不管是政府還是公立醫(yī)院自身，很大程度上已經(jīng)不可能用計(jì)劃手段來(lái)配置醫(yī)療資源。其中最為關(guān)鍵的是醫(yī)生這種醫(yī)院最為核心的資源。中國(guó)今天已經(jīng)基本形成了一個(gè)人力資源市場(chǎng)。這是今天的公立醫(yī)院和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的公立醫(yī)院面臨的最大外部環(huán)境差異。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療資源包括醫(yī)生這種人力資源，都是通過(guò)行政調(diào)撥。而對(duì)于今天的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這種資源獲得方式已經(jīng)沒(méi)有可能。盡管還受國(guó)有事業(yè)編制身份約束，但是今天的醫(yī)生事實(shí)上已經(jīng)擁有了很大的就業(yè)自主權(quán)和與之相配套的討價(jià)還價(jià)能力。今天公立醫(yī)院所面對(duì)的醫(yī)生，早已不是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代那個(gè)想安在哪里就安在哪里的“螺絲釘”了，而是擁有了較強(qiáng)討價(jià)還價(jià)能力、具有獨(dú)立人格的人力資本。醫(yī)生人力資本市場(chǎng)已經(jīng)基本形成，醫(yī)生價(jià)格的市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制業(yè)已形成。各個(gè)層級(jí)醫(yī)院、各個(gè)層級(jí)醫(yī)生、不同類型的手術(shù)，紅包各是多少，一家公立醫(yī)院挖另一家公立醫(yī)院的醫(yī)生，一家民營(yíng)醫(yī)院挖公立醫(yī)院的醫(yī)生，報(bào)酬該是多少，都已經(jīng)有了盡管并不完全公開(kāi)、但相當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)、得到業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可的市場(chǎng)價(jià)。有了這個(gè)價(jià)格就意味著有了市場(chǎng)，就意味著已經(jīng)形成了醫(yī)生價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。

換句話說(shuō)，醫(yī)生這種人力資本已經(jīng)很大程度上是市場(chǎng)化配置了，醫(yī)生已經(jīng)是按市場(chǎng)價(jià)格獲得報(bào)酬，公立醫(yī)院所面對(duì)的已經(jīng)是一個(gè)市場(chǎng)化的人力資本供求環(huán)境。

人力資源市場(chǎng)的形成，事實(shí)上至少在高考這個(gè)環(huán)節(jié)就開(kāi)始發(fā)揮作用，就開(kāi)始決定性地引導(dǎo)著高考生的專業(yè)選擇。如果我們不承認(rèn)醫(yī)生勞動(dòng)的市場(chǎng)價(jià)值，不讓一個(gè)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的醫(yī)學(xué)博士年薪達(dá)到30萬(wàn)～50萬(wàn)元，它產(chǎn)生的第一個(gè)效應(yīng)就是一流的人才將不再報(bào)考醫(yī)學(xué)院，我們也就得不到一流的醫(yī)生。換句話說(shuō)，身處市場(chǎng)化大環(huán)境中，醫(yī)生人力資本必須按市場(chǎng)原則支付價(jià)格，必須按照市場(chǎng)化機(jī)制進(jìn)行配置。如果政府不允許公開(kāi)規(guī)范地按市場(chǎng)化方式支付價(jià)格，它就無(wú)法保證醫(yī)療資源的供給能夠滿足市場(chǎng)需求，抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場(chǎng)化的價(jià)格。

其次，市場(chǎng)化改革帶來(lái)了城鄉(xiāng)居民收入水平的提高，平均說(shuō)來(lái)國(guó)人生活水平已經(jīng)超過(guò)溫飽水平，同時(shí)收入差距明顯拉大，中國(guó)已經(jīng)出現(xiàn)了一個(gè)很大規(guī)模的中高收入群體。收入水平的提高導(dǎo)致醫(yī)療需求的急劇提高，同時(shí)醫(yī)療需求呈現(xiàn)個(gè)性化和多樣化特征，收入差距擴(kuò)大進(jìn)一步放大了醫(yī)療需求的這種個(gè)性化和多樣化。與此同時(shí)，中國(guó)的人口分布特征和疾病譜也發(fā)生了顯著變化，中國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，而疾病也由感染性疾病為主轉(zhuǎn)向慢性病為主。這些因素導(dǎo)致國(guó)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)都提出了更高的要求，同時(shí)亦呈現(xiàn)多樣化和個(gè)性化特征。顯然，由于行政配置資源所必然具有的反應(yīng)遲鈍、配置扭曲和效率低下，政府主導(dǎo)加公立壟斷體制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這種急劇擴(kuò)大，同時(shí)又具有顯著個(gè)性化和多樣化特征的醫(yī)療需求。

從根本上講，和公務(wù)員提供的公共服務(wù)完全不同，醫(yī)療服務(wù)在消費(fèi)上具有明確的排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，因此不管有人如何想把它界定成公共品，醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上就是私人產(chǎn)品，就是具有清晰的市場(chǎng)價(jià)格的私人產(chǎn)品。無(wú)論政府如何管控，都擋不住有人愿意支付市場(chǎng)化的價(jià)格去購(gòu)買醫(yī)生服務(wù)，醫(yī)生也愿意通過(guò)向這些需求者提供醫(yī)療服務(wù)來(lái)獲得更高的收入，醫(yī)生服務(wù)價(jià)格的形成就越來(lái)越順暢和規(guī)范化，這是政府無(wú)論采取何種管制措施都不可能消除的事情。在這種情況下，即便政府不承認(rèn)醫(yī)生是提供私人產(chǎn)品的市場(chǎng)主體，市場(chǎng)也會(huì)以隱性的方式，比如紅包、回扣、黃牛倒號(hào)，給醫(yī)生服務(wù)支付市場(chǎng)化價(jià)格。政府管制并不能消除醫(yī)生服務(wù)的私人產(chǎn)品特征，當(dāng)然也不可能消除有關(guān)醫(yī)生服務(wù)的市場(chǎng)交易，以及醫(yī)生獲得市場(chǎng)化收入。

B 公立醫(yī)院壟斷與價(jià)格管制相互綁定

一方面，在控制市場(chǎng)準(zhǔn)入的情況下，控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為必然。因?yàn)榭刂剖袌?chǎng)準(zhǔn)入意味著現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷地位，若允許自由定價(jià)則形成的壟斷價(jià)格必然高于平均成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得壟斷尋租，這是政府不愿看到的。所以，不改變公立醫(yī)院的行政壟斷地位，就很難放開(kāi)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格管制的管制。

另一方面，與政治經(jīng)濟(jì)體制有關(guān)，在所有的公立機(jī)構(gòu)中，包括像醫(yī)院和高校這種以專業(yè)人員為員工主體的機(jī)構(gòu)中，占據(jù)主導(dǎo)地位的不是專業(yè)人員而是行政人員。

醫(yī)療行業(yè)的自身特征，決定了有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)而非官僚集團(tuán)主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中的道理并不復(fù)雜。

首先，最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者，這樣做才能提供最優(yōu)的激勵(lì)。顯然，醫(yī)療活動(dòng)中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），因此，讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。

其次，由于醫(yī)患之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，加之社會(huì)的基本信念是醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤(rùn)最大化的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，必須要同時(shí)兼顧社會(huì)公益。人類社會(huì)的實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）傳達(dá)其醫(yī)術(shù)和醫(yī)德信息的最有效工具。聲譽(yù)機(jī)制是最有效的長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制。也恰恰是專業(yè)人士和專業(yè)團(tuán)體最注重其自身的社會(huì)聲譽(yù)，并通過(guò)維護(hù)社會(huì)公益來(lái)建立和維護(hù)自身聲譽(yù)，因此讓醫(yī)生集團(tuán)來(lái)主導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)，可以有效地利用信譽(yù)機(jī)制規(guī)范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導(dǎo)醫(yī)院的應(yīng)該是醫(yī)生集團(tuán)而不應(yīng)該是行政集團(tuán)。

也就是說(shuō)，一個(gè)事實(shí)上很不正常，但我們卻已習(xí)以為常的現(xiàn)象是，在醫(yī)院這種專業(yè)性很強(qiáng)、知識(shí)密集型的組織里，真正的主導(dǎo)力量是行政集團(tuán)而非醫(yī)生集團(tuán)。這個(gè)行政集團(tuán)即包括目前有權(quán)對(duì)醫(yī)院行使行政管理和管制權(quán)力的各類政府部門(mén)，也包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生等專業(yè)人員之外的所有人員，包括行政領(lǐng)導(dǎo)和行政及后勤人員，這個(gè)集團(tuán)是現(xiàn)行醫(yī)療體制的主導(dǎo)者，也是該體制的最大受益者。

市場(chǎng)化改革已經(jīng)多年，但是，在醫(yī)療服務(wù)供給以公立機(jī)構(gòu)為主體且醫(yī)生是國(guó)有事業(yè)編制的情況下，不能規(guī)范透明地拉開(kāi)醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)行政人員，同時(shí)也無(wú)法按照醫(yī)術(shù)水平、質(zhì)量和工作量合理拉開(kāi)醫(yī)生之間的規(guī)范化收入差距，因此，也就無(wú)法使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)術(shù)水平差異，更不可能放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由市場(chǎng)自己根據(jù)醫(yī)生醫(yī)術(shù)水平定價(jià)。如此一來(lái)，醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”以及“以檢查補(bǔ)醫(yī)”就成為必然選擇。在這種情況下，管制藥品價(jià)格和檢查費(fèi)用，同樣實(shí)屬必然選擇。

但醫(yī)療行業(yè)和其他壟斷行業(yè)的顯著差異是，由于診療服務(wù)無(wú)法做成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和通用型產(chǎn)品，加之嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，政府可以管制一個(gè)個(gè)具體服務(wù)項(xiàng)目（包括藥品和檢查）的價(jià)格，卻無(wú)從管制總體的醫(yī)療費(fèi)用。在允許醫(yī)院自收自支的情況下，這是維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性的必然選擇，盡可能利用行政壟斷地位獲得更多的業(yè)務(wù)收入，成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必然選擇。

換句話說(shuō)，維持公立醫(yī)院壟斷就必須要維持價(jià)格管制，必須管卻又必然管不好。

改革的難點(diǎn)在于，如何同時(shí)放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)入和價(jià)格管制。

可能有人會(huì)說(shuō)英國(guó)的住院服務(wù)也是公立醫(yī)院主導(dǎo)，為何英國(guó)不是“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制？實(shí)際情況是，盡管在英國(guó)住院業(yè)務(wù)由公立醫(yī)院主導(dǎo)，但是英國(guó)的醫(yī)生卻是自由執(zhí)業(yè)者，尤其是作為英國(guó)醫(yī)療體系守門(mén)人的全科醫(yī)生絕大多數(shù)是私人執(zhí)業(yè)，而全科醫(yī)生是英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體：在英國(guó)，98%的處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)出，90%以上的病例在沒(méi)有進(jìn)行二級(jí)轉(zhuǎn)診的情況下得到治療。