十八屆三中全會提出“全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”，就公立醫(yī)院改革中涉及的縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院這兩方面的改革，政府、社會和醫(yī)療機構開始逐步達成共識。

作為醫(yī)改重要選項之一的公立醫(yī)院改革，下一步該如何求索?10月17日，記者參加了由北京市衛(wèi)計委副主任、北京市醫(yī)管局局長封國生倡導，中國醫(yī)院協(xié)會主辦的首屆醫(yī)院管理機構研討會，欲探訪公立醫(yī)院改革的路徑。

同時，從宏觀政策動向、一線城市、二三線城市的公立醫(yī)院改革典型案例入手，試圖多維度為全國范圍內的公立

全國范圍內的公立醫(yī)院即將迎來一次多維度的改革。

“336項任務中，公立醫(yī)院改革是其中一項重要任務。”國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年在首屆醫(yī)院管理機構研討會上表示，公立醫(yī)院改革走到今天已進入深水區(qū)。

據了解，公立醫(yī)院層面的改革分為兩個層面：縣級公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院改革。據梁萬年透露，2015年全國縣級公立醫(yī)院綜合改革要全面推開，“這是當前的重中之重”。而城市公立醫(yī)院改革的相關報告，也將在試點城市政府自評且監(jiān)管部委現場評估之后向社會公布。

梁萬年還透露，2014年底，國家發(fā)改委將專門針對藥品定價機制形成文件。此后，國家衛(wèi)計委也將出臺關于公立醫(yī)院藥品集中招標采購的文件。

城市縣級公立醫(yī)院改革縱深化

針對公立醫(yī)院的專項改革，決策層的操作思路日趨細化，且有針對性。

2012年，國辦在《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》的基礎上，在全國范圍內選取了311個縣進行試點。2014年，國家衛(wèi)計委等六部門聯合發(fā)布了《關于推進縣級公立醫(yī)院改革的綜合意見》，開始明確要求縣級醫(yī)院實行綜合改革，系統(tǒng)化提出了一套改革策略、目標、原則和要求。并又選擇了700個縣進入第二批試點，最新統(tǒng)計數據顯示，總的試點院所達1011個，覆蓋了全國5億以上的人口。

最近，國務院醫(yī)改辦將組織相關部門和專家對縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)進行督導和評估，探索和形成縣級公立醫(yī)院改革的基本路子，為明年改革打下基礎。

再從城市公立醫(yī)院改革的角度看，決策層曾從三大領域，九個方面提出了嚴格的要求。選取了17個城市作為第一批城市公立醫(yī)院改革試點，包括北京、上海等一線城市。

今年，國家衛(wèi)計委又組織專家，會同有關部門對17個試點城市進行了全面評估，“也就是要求試點城市政府先自評，然后我們現場評估，最終形成評估報告?，F在這個評估報告還在修改階段，出來以后我們會向社會公布”。梁萬年說。

雖然評估的最終結果還未面世，但梁萬年透露，根據現在掌握的情況，“改革的機制體制和深層次的醫(yī)學矛盾充分暴露，但是又可以感覺到整個城市公立醫(yī)院改革迄今為止還沒有形成一套供大家可復制，可大范圍推廣的模式。改革的綜合性、系統(tǒng)性、協(xié)同性不夠”。

基于這一點，國家衛(wèi)計委在原來17個試點城市基礎上，又選了17個，34個試點城市涵蓋了全國所有省份。

記者獲悉，國家衛(wèi)計委目前正組織有關部門研究制定城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見，要對已經確定下的34個城市和部分省份自我確定的試點城市進行綜合改革，提出目標以及相關的一些改革要求，力求試點城市結合實際，能在體制機制上破冰，且有所創(chuàng)新。

具體的指導意見，涉及的改革思路將重點強調“協(xié)調性的改革”，包括政府和市場的協(xié)同，公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)的協(xié)同，大醫(yī)院和校醫(yī)院的協(xié)同，公共衛(wèi)生機構和公立醫(yī)院以及醫(yī)療機構的協(xié)同。醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療和就醫(yī)人群的有機協(xié)同，這是改革的總體考慮。

而從微觀上看，下一步的公立醫(yī)院改革，將從現代醫(yī)院管理制度的建設到補償機制，到醫(yī)保的激勵和約束，包括支撐保障，到人事、編制和薪酬制度的改革，到監(jiān)管體系，到藥品流通以及招標采購等一系列內容展開規(guī)劃。

年底出臺藥品定價機制文件

無論是城市公立醫(yī)院改革，還是縣級公立醫(yī)院綜合改革，繞不過去的一個核心環(huán)節(jié)，在于“切斷藥品耗材和醫(yī)院，尤其是與醫(yī)務人員之間的任何經濟利益”。

梁萬年透露，目前決策層“最核心的考慮”之一，就在于此。具體來看，關鍵一步在于 “真正把藥品耗材、虛高價格給降下來。多出來的回歸社會，回歸群眾，這是一項最重要的改革，我們稱之為關鍵環(huán)節(jié)。不從此下手，就很難激發(fā)醫(yī)療系統(tǒng)改革的動力、決心和信心”。

為此，多部委將聯手應對，出臺一系列細化措施，比如2014年底國家發(fā)改委將專門針對藥品的定價機制形成文件。而國家衛(wèi)計委也將出臺關于公立醫(yī)院藥品集中招標采購的文件。

具體的做法，首先是強化取消藥品加成政策，在此基礎上要進一步開展藥品、耗材流通領域的改革，招采制度的改革，以及醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥、用耗材行為規(guī)范的監(jiān)管，并在多個環(huán)節(jié)上綜合發(fā)力。

事實上，現有的各級公立醫(yī)院由于各種原因，其經濟補償在過去的主要來源之一是藥品和耗材的一些加成。一旦把這塊取消以后，如何讓公立醫(yī)院正常運行，就要求在政府進一步履行政府辦公職權以外，還要拿出一定經費對醫(yī)院取消藥品加成進行政策性補貼。

更為重要的是，各個地方應盡快推行以價格為主的補償機制，扭轉現在醫(yī)療服務價格體系扭曲的狀態(tài)，并對公立醫(yī)院由此產生的一些合理損失，包括藥品耗材流通領域改革所空出來的經費空間進行調整。

也就是說，在公立醫(yī)院總運行保障的前提下，確保公立醫(yī)院的收入不降低，患者負擔不增加。未來的方向是，要大力提高診療、護理、床日、手術等真實反映醫(yī)務人員勞務情況的經濟回報。最終，能形成一種合理的價格體系。

上述改革成功的重要標志就是醫(yī)院的收入結構發(fā)生改變，即改變現在醫(yī)院收入結構中藥品、耗材占比70%的狀況，而實現真正體現勞務技術的價格收入，能達到醫(yī)院收入的70%，這就是改革的目標。

“但是這個錢從哪里來?”梁萬年說。

事實上，這個“錢”的問題，牽涉到多重改革路徑，包括財政不多拿錢，醫(yī)?？沙惺埽习傩肇摀植辉黾?。目前考慮的改革路徑是，擠出藥品耗材流通領域的水分，同時，控制醫(yī)生不合理用藥行為，這兩塊將為部委未來的“調價”留出充足的空間。

另一項涉及到“錢”的改革，是醫(yī)保的可持續(xù)改革，付費方式的改革。目前監(jiān)管層的考慮是，總的改革方向要充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)院，對醫(yī)療行為的激勵、監(jiān)督和約束機制。

“必須要通過信息化和體制、機制的制度安排，使醫(yī)保管理部門和經辦部門乃至社會都能看到每個醫(yī)院乃至每個醫(yī)生的醫(yī)療行為，把相關的數據和結果以及情況向社會公布，陽光化、透明化來監(jiān)督醫(yī)療機構和醫(yī)生的行為。”梁萬年說。

梁萬年還表示，現階段在中國各級公立醫(yī)院的付費方式不能一刀切，不是只規(guī)定采用一種付費方式就能解決問題，但是“總的方向依舊是后付變預付”。

昆明推股份制辦院 多點執(zhí)業(yè)顯效

除了一線城市北京外，公立醫(yī)院改革在國內的二、三線城市亦開展了有益的探索。

近年來，作為公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市和云南省綜合試點城市，昆明市在公立醫(yī)院改革方面進行了一系列求索。

2011年6月，現任全國人大常委會副委員長、原衛(wèi)生部部長陳竺在昆明市調研公立醫(yī)院改革時，曾對當地多元化辦醫(yī)模式、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點以及國家基本藥物制度實施等改革成效，作出肯定。

時至今日，昆明市的公立醫(yī)院改革，正在向產權改革等多方面持續(xù)做出努力。

引民資參與醫(yī)院改制重組

截至目前，昆明市公立醫(yī)院改革還面臨衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療機構布局不合理、多層次的醫(yī)療服務體系還不完善及缺乏高層次專業(yè)技術人才和管理人才等問題。

為破解上述問題，并優(yōu)化醫(yī)療服務資源配置，昆明市的公立醫(yī)院改革，正在產權改革上做文章。

具體的做法是，鼓勵社會資本，以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組，按照保留存量、引進增量、增資擴股的模式，實行股份制辦院。

記者獲悉，目前，通過探索實踐，昆明市已經完成了3家公立醫(yī)院的股份制改制工作。其中，昆明市一院與云南省城市建設投資有限公司聯合成立甘美醫(yī)療投資管理有限公司，標志著昆明的第一家三甲公立醫(yī)院，已經成功實行股份制辦醫(yī)院。

為推進昆明市公立醫(yī)院的產權改革，該市已經成立了昆明市醫(yī)院管理局，力爭實施全行業(yè)屬地化管理，以期保證社會公益性目標的實現。

昆明市將進一步鼓勵社會力量規(guī)模辦醫(yī)，構建多層次醫(yī)療服務體系。并提供稅費和土地政策優(yōu)惠、許可準入、人員待遇、投資獎勵和補償制度傾斜等9個方面的優(yōu)惠政策。并在醫(yī)療機構設置規(guī)劃中預留民營醫(yī)院發(fā)展空間，成立市民營醫(yī)院服務中心做跟蹤服務。

同時，建立公共財政激勵辦醫(yī)機制，以獎代投。每年出資300萬元，對優(yōu)秀民營醫(yī)院給予表彰獎勵，對固定資產投資在3000萬元以上的新建民營醫(yī)院，按投資額8‰～10‰給予一次性獎勵。

統(tǒng)計數據顯示，目前，昆明地區(qū)民營醫(yī)院機構數已經達到147所，床位8187張，從業(yè)人員數10165人。

多點執(zhí)業(yè)鼓勵醫(yī)生下基層

除了醫(yī)院層面的產權改革，昆明市還積極推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)改革，力求促進市場人才流動。

據《昆明市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理實施辦法》規(guī)定，昆明地區(qū)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師，經衛(wèi)生行政部門批準，可以在昆明市轄區(qū)范圍內3個以內的執(zhí)業(yè)地點從事相應的醫(yī)療、預防和保健活動。并鼓勵符合條件的醫(yī)師選擇到昆明市遠郊縣區(qū)和基層醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)，逐步建立各級各類醫(yī)療機構高層次衛(wèi)生人才合理流動機制。

據悉，目前昆明市已辦理的2134人多點執(zhí)業(yè)中，執(zhí)業(yè)地點為市級以上公立醫(yī)院的占3.5%，縣級公立醫(yī)院的占22.5%，社區(qū)衛(wèi)生機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)療機構的占74%。

在醫(yī)師人才流動的基礎上，昆明市未來的改革目標是，以改革補償機制和建立現代醫(yī)院管理制度為切入點，加強縣級醫(yī)院人才、技術、臨床重點?？平ㄔO為核心，有效控制醫(yī)藥費用過快增長，降低次均門急診費用、次均住院天數，力爭使縣域內就診率提高到90%，基本實現大病不出縣，使得縣級公立醫(yī)院綜合改革取得階段性進展。

同時，將持續(xù)實施國家基本藥物制度，降低藥品價格。

作為云南省國家基本藥物制度試點城市，2010年2月昆明全市100%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)全部配備和使用基本藥物，并實行零差率銷售。

目前，《縣級公立醫(yī)院綜合改革實施意見》的調研和起草工作已經完成，且已通過昆明市政府常務會議審定。下一步，昆明市在縣級公立醫(yī)院綜合改革進程中，將進一步完善制定政策框架。通過縣級醫(yī)院綜合改革試點，改善試點醫(yī)院的醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境，力爭進一步破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制。

記者手記

從“出資人”角度看公立醫(yī)院改革

與中央企業(yè)的管控類似，中國的公立醫(yī)院改革，亦在走出資人監(jiān)管的路子。落點至具體監(jiān)管機構，就是醫(yī)院管理局。截至目前，全國范圍內已有16個省、地、市在醫(yī)藥衛(wèi)生改革大背景下組建醫(yī)院管理機構，履行醫(yī)療機構的出資人職責，承擔新時期公立醫(yī)院改革的使命。

跳出常規(guī)分析醫(yī)療機構、患者的微觀思路，從宏觀監(jiān)管思路來看問題，從醫(yī)療機構管理者的角度去進一步求索，不失為一種辦法。

如何在新醫(yī)藥衛(wèi)生改革大背景下求索公立醫(yī)院改革的破冰?關鍵的一點仍在于“管辦分開”。

想要實現“管辦分開”，首先應明確目前國內衛(wèi)生管理體制存在的問題，方能對癥下藥。

在計劃經濟條件下，衛(wèi)生行政部門曾主要通過設立直屬單位履行政府的衛(wèi)生職能，兩方面的職能發(fā)展和發(fā)揮都不夠充分。在多渠道籌資的社會背景下，經濟社會對于健康的影響因素日益復雜多樣化。

目前，一方面相關機構在延續(xù)計劃經濟條件下的體制，一方面又面對市場經濟條件下政府衛(wèi)生職能的分散式擴展。

這種職能分散有兩種情況，首先是管理對象方面和環(huán)節(jié)切割方面的職能分散，比如醫(yī)療保障籌資領域分別由衛(wèi)生、人社、民政等承擔。

其次是管理手段和管理事務切割形成的職能分散，公立醫(yī)院表面上是由衛(wèi)生部門直接管理，實際上人保負責人事和薪酬，財政負責預算的審批、財政補助和資產管理，發(fā)改部門負責物價制定和重大項目投資，職權高度分散，導致多頭管理，加大了行政成本降低了效能，難以有效解決衛(wèi)生領域重大問題。這樣來講，勢必會影響衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

特別是在決策和執(zhí)行一體化的情況下，衛(wèi)生行政部門很容易陷入直屬單位的微觀管理中，將導致政府在新增加和加強衛(wèi)生職能時，往往采取從衛(wèi)生行政部門分割或者說設立新機構的方式。但是這種方式又會進一步加劇政府衛(wèi)生職能碎片化。

如何厘清上述問題，以北京為例，身為“出資人”的醫(yī)院管理局，未來與衛(wèi)計委如何進一步協(xié)同合作?

衛(wèi)計委研究制定統(tǒng)一政策，主要負責宏觀面;醫(yī)管局的職能是探索微觀面。北京市衛(wèi)計委副主任毛羽表示，“我們一直將衛(wèi)計委和醫(yī)管局的職能比喻為衛(wèi)計委能夠上天，醫(yī)管局能夠入地”。