作為2009年“新醫(yī)改”方案的五項戰(zhàn)略任務(wù)之一，公立醫(yī)院改革較之其他方面顯得步履蹣跚，甚至被稱為醫(yī)改中“最難啃的骨頭”，然而公立醫(yī)院改革的進展與成效直接關(guān)系到“新醫(yī)改”最終是否取得成功。公立醫(yī)院改革既包括內(nèi)部運行機制改革，還包括多種形式的改制重組，特別是通過公立醫(yī)院改制與鼓勵社會辦醫(yī)相結(jié)合，降低公立醫(yī)療機構(gòu)的比重，形成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的公平競爭環(huán)境，從而既有利于解決醫(yī)療資源供給總體短缺問題，也有利于提高整個醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的運行績效。自“新醫(yī)改”以來，中央政府在一系列相關(guān)政策文件中都強調(diào)了對社會辦醫(yī)和公立醫(yī)院改制的重視和支持，但它們總體上停滯不前、難以落實，一些地方甚至出現(xiàn)了巨資回購民營醫(yī)院、回歸“全盤公立化”的傾向。在眾多影響因素中，所謂“醫(yī)改主流”的思路與觀念作用巨大。因此，要順利推進社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院改革改制，必須梳理并辨析一些觀念和認識上的偏見與誤區(qū)。對于深化改革而言，觀念的力量最強大，思想的革新更重要。

回歸醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“公益性”，是當前我國新醫(yī)改的基本原則與目標。在今天，“公益性”已然成為討論醫(yī)改時人人口中的一個時髦概念，然而對于其確切含義卻大多不甚了了。更有甚者將之作為反對公立醫(yī)院改制和引入市場競爭機制的擋箭牌，認為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性只能通過公立醫(yī)院來實現(xiàn)，民營醫(yī)院與市場機制均無法保障公益性。因此，正確解讀公益性成為首要前提。

理解公益性的內(nèi)涵，首先必須明確其“上位原則”。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本目標不在于公益性，而在于其上位目標“健康促進”。由此，公益性可以分解為自然公益性與衍生公益性兩方面。自然公益性指的是通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供促進了健康水平。就此而言，任何所有制形式的醫(yī)療機構(gòu)都具有公益性，這也意味著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性并不必然通過公立醫(yī)院來體現(xiàn)和保障。衍生公益性指向基于投入產(chǎn)出的成本收益原則，即以有限的醫(yī)療服務(wù)資源投入達到最大化的醫(yī)療服務(wù)績效和公平可及性。公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了醫(yī)療財政投入而沒有提高醫(yī)療服務(wù)績效，只是解決了“看病貴”問題而沒有解決“看病難”問題，只是減輕了患者的自付比例而沒有控制總醫(yī)療經(jīng)費的過快增長，仍舊不能視作實現(xiàn)或保障了公益性。

因此，保障公益性不僅要加大政府的醫(yī)療財政投入，更重要的是提高醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的整體績效。眾所周知，公立醫(yī)院由于其事業(yè)單位性質(zhì)及其與衛(wèi)生行政部門緊密的血肉聯(lián)系，特別是在公立醫(yī)院壟斷格局下，無法根本克服因缺乏外部競爭和成本控制意識所產(chǎn)生的效率不彰、資源浪費等問題。而要保障衍生公益性，必須構(gòu)建公平競爭的制度環(huán)境，形成包括公立醫(yī)院之間、民營醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間的有序競爭格局，通過競爭機制提高整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)的績效。概言之，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院均具有內(nèi)生的自然公益性，而衍生公益性的實現(xiàn)依賴于兩者的公平競爭。

與認為只有通過公立醫(yī)院才能保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性如出一轍，一種比較盛行的觀點認為公立醫(yī)院的功能應(yīng)該定位于保證人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，非基本醫(yī)療服務(wù)則遵循市場原則并主要由民營醫(yī)院來提供。這種觀點既缺乏理論依據(jù)，也不符合現(xiàn)實規(guī)律。第一，從現(xiàn)代臨床醫(yī)療路徑上說，醫(yī)療服務(wù)不存在基本與非基本之分。第二，所謂“公立醫(yī)院?；?rdquo;實質(zhì)上是將基本醫(yī)療理解為費用相對低廉的醫(yī)療服務(wù)。但現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)是循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療相結(jié)合的，即便同一病種醫(yī)療費用的高低也具有較大的不確定性。第三，基本醫(yī)療在我國只能更多地從政府醫(yī)保承受能力角度來理解，納入醫(yī)保的即為基本醫(yī)療。這意味著基本醫(yī)療是一個動態(tài)調(diào)整的概念，隨著醫(yī)保承受能力與財政投入的提高，基本醫(yī)療的范圍可以擴展至原來的非基本醫(yī)療服務(wù)。

無論是通過公立醫(yī)院保障公益性還是基本醫(yī)療歸公立醫(yī)院，事實上都內(nèi)含了基本醫(yī)療服務(wù)是一種政府必須提供的公共產(chǎn)品這一前提假設(shè)。但公共產(chǎn)品必須具有非競爭性與非排他性，醫(yī)療服務(wù)顯然并不具有上述兩個特征，因此基本醫(yī)療不是純公共產(chǎn)品而是準公共產(chǎn)品，其準公共產(chǎn)品屬性的獲得主要來自于道德追求與價值判斷(即社會效益)以及市場失靈的風(fēng)險。由于存在信息嚴重不對稱(服務(wù)方信息壟斷)與(患者的)非理性消費兩大因素，醫(yī)療服務(wù)供給具有明顯的市場失靈特征。所以，醫(yī)療領(lǐng)域需要政府的積極干預(yù)以彌補市場失靈，其方式既包括嚴格行業(yè)監(jiān)管特別是防范誘導(dǎo)過度醫(yī)療，也包括在市場與民資不愿進入的基層領(lǐng)域強化公立醫(yī)療機構(gòu)及其服務(wù)能力，還包括全方位、多層級的建立公立醫(yī)院體系直接提供醫(yī)療服務(wù)。

采取舉辦公立醫(yī)院來直接提供醫(yī)療服務(wù)，是一種傳統(tǒng)的政府干預(yù)方式但不是最有效的方式。從全球醫(yī)改的趨勢來看，它正被一種基于公共醫(yī)療合同、績效明顯更優(yōu)的政府購買模式所取代。在這種模式下，政府作為公共服務(wù)的購買者與直接提供者的角色兩相分離。政府利用醫(yī)療保險基金向各種所有制形式的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)平等開放合同競標和談判，協(xié)商決定醫(yī)療服務(wù)包、服務(wù)標準、服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算撥款、支付機制和績效評估等具體內(nèi)容，并通過合同績效評估結(jié)果決定是否維持或終結(jié)合同關(guān)系。其成功取決于三個要點：第一，各種所有制形式醫(yī)院的公平競爭環(huán)境，不存在某種所有制醫(yī)院的獨大或壟斷;第二，醫(yī)保基金管理機構(gòu)強大的合同談判與執(zhí)行能力，衛(wèi)生行政部門強大的行業(yè)監(jiān)管能力;第三，患者充分的“用腳投票”權(quán)利，激勵簽約醫(yī)院提高績效、改善服務(wù)、控制費用、規(guī)范行醫(yī)等。

實行“新醫(yī)改”以來，公立醫(yī)院的非營利性色彩得到了前所未有的強調(diào)。從嚴格意義上講，營利性與非營利性的區(qū)別在于收益是否用于投資者的經(jīng)濟回報即盈利是否可以分紅，它與醫(yī)院是盈利還是虧損并無直接關(guān)系。但當前我國關(guān)于公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的非營利性與營利性討論，很大程度上已經(jīng)將“是否分紅”轉(zhuǎn)化為“是否盈利”，并且先天地將盈利與逐利等同起來。

可以說，強調(diào)公立醫(yī)院的非營利性是個偽命題。嚴格根據(jù)收益不能分紅原則來判定，公立醫(yī)院屬于國有資產(chǎn)，它并不需要向國家分紅。因此，當前強調(diào)公立醫(yī)院的非營利性，其實質(zhì)含義是公立醫(yī)院不能以盈利或追求經(jīng)濟效益為目標，而是為人民群眾提供廉價優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，其內(nèi)在邏輯則是要破除公立醫(yī)院此前長期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。20世紀90年代中后期以來，我國對公立醫(yī)院推行了“自主化”改革，從全額預(yù)算撥款單位轉(zhuǎn)變?yōu)椴铑~預(yù)算撥款單位，由公立醫(yī)院自主經(jīng)營、自負盈虧。由于政府財政投入較少，公立醫(yī)院雖然名義上仍是公立的非營利性事業(yè)單位，但實質(zhì)上變成了一個依靠藥品出售和服務(wù)收費作為主要收入來源的營利性機構(gòu)。在財政投入不足的情況下，公立醫(yī)院的運營發(fā)展基本上取決于自身的經(jīng)濟積累，醫(yī)生的收入水平與醫(yī)院的經(jīng)營績效密切掛鉤，醫(yī)院與醫(yī)生演化成一個嚴密的、利益高度相關(guān)的策略團體。而政府允許公立醫(yī)院有15%的藥品加成，客觀上促成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的最終形成，并成為造成我國“看病貴”問題的主要因素。

因此，新醫(yī)改的重要目標之一就是通過基本藥物制度和藥品零差率來破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。比如，浙江自2014年4月1日起對全省所有公立醫(yī)療機構(gòu)實施藥品零差率政策。這一舉措值得肯定，它將降低人民群眾的藥品費用負擔(dān)，一定程度緩解看病貴問題。同時，考慮到醫(yī)院與醫(yī)生的收入損失，政府一方面加大了財政投入和補償，另一方面提高了掛號費、檢查費、診療費和手術(shù)費等服務(wù)價格，使醫(yī)院收入主要來自服務(wù)收費和財政補助。然而，從辦醫(yī)角度上說，這只是將過去的“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;財政養(yǎng)醫(yī)”和“以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”，將醫(yī)院自我積累、自我發(fā)展的源泉從患者轉(zhuǎn)移到政府。如果政府的財政投入和補償與醫(yī)院和醫(yī)生之前的收入相差較大，這無疑是巨大的不公也缺乏激勵作用;但如果與之前相當，那么醫(yī)療總費用和支出并沒有降低。就此而言，公立醫(yī)院仍然是營利的，只是從過去醫(yī)院與政府共贏而患者方輸轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊吲c醫(yī)院共贏而政府財政方輸?？紤]到財政收入來自于納稅人，那么從根本上說仍是“患者養(yǎng)醫(yī)”。“患者養(yǎng)醫(yī)”天然正當，但如果資金未得到有效利用甚至浪費，成本與收益并不相稱，那就是不合理的。

所以，與其拘泥于討論公立醫(yī)院的非營利本質(zhì)、民營醫(yī)院的逐利本性，還不如強調(diào)如何防范因逐利動機產(chǎn)生的“誘導(dǎo)過度醫(yī)療”(如大處方、大檢查、誘導(dǎo)病人使用醫(yī)保以外的藥品和器材等)。換言之，如果盈利是來自于醫(yī)院的管理績效、成本控制和規(guī)范行醫(yī)而非“誘導(dǎo)過度醫(yī)療”，那么無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，無論是非營利性醫(yī)院還是營利性醫(yī)院，這樣的盈利都值得肯定和鼓勵，反之亦然。

一種比較普遍的觀點認為，社會辦醫(yī)和民營醫(yī)院只是基本醫(yī)療與公立醫(yī)院之外的一種有益補充。他們并不反對政府引導(dǎo)和鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展甚至壯大，但認為民營醫(yī)院只能走增量發(fā)展和高端服務(wù)之路。事實上，這種主張的潛在意圖是反對在公立醫(yī)院存量中推行改制，而其內(nèi)在邏輯是想繼續(xù)維持公立醫(yī)院的壟斷地位、避免引入競爭和市場機制，維持衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院整個策略團體的既得利益。但是，如果民營醫(yī)院的發(fā)展只是走增量之路，那么在公立醫(yī)院體系的壟斷地位和絕對優(yōu)勢之下，特別是在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門的天然血肉聯(lián)系之下，民營醫(yī)院的生存和發(fā)展事實上舉步維艱。公立醫(yī)院不實現(xiàn)“去行政化”“去編制化”，一方面民營醫(yī)院無法吸引優(yōu)秀人才，其發(fā)展受到人力資源不足的根本制約;另一方面，所謂非公立醫(yī)療機構(gòu)享有的一系列同等對待政策實際上很難落地。此外，即便有對非公醫(yī)療機構(gòu)放開服務(wù)價格的政策支持，但考慮到對患者可能形成的擠出效應(yīng)，民營醫(yī)院事實上很難會做出提高服務(wù)價格的策略選擇。

進一步說，少數(shù)發(fā)展態(tài)勢良好的民營醫(yī)院也必然更多地定位于提供收費昂貴的高端醫(yī)療服務(wù)。而民營醫(yī)院如果都致力于此，勢必會造成民營競爭的惡性后果，如重復(fù)投資、搶奪病源，因為高端醫(yī)療服務(wù)市場需求畢竟有限，具有較高購買力的患者畢竟少數(shù)，其長期結(jié)果反而是壓制了民營醫(yī)院的發(fā)展空間。此外，一些嚴格要求公立醫(yī)院的公益性和定位于提供基本醫(yī)療的醫(yī)改專家認為，大量民營醫(yī)院都應(yīng)該走向高端服務(wù)，從而對公立醫(yī)院形成“倒逼效應(yīng)”和競爭激勵。這種觀點簡直自相矛盾、不能自洽。第一，既然將公立醫(yī)院定位于提供基本醫(yī)療，那么民營醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)高端服務(wù)又如何對公立醫(yī)院構(gòu)成競爭挑戰(zhàn)，競爭應(yīng)當是同類服務(wù)的競爭;第二，如果公立醫(yī)院因民營醫(yī)院的競爭激勵也走向重點發(fā)展優(yōu)質(zhì)高端服務(wù)，豈不是又與其將公立醫(yī)院定位于提供非營利的基本醫(yī)療相悖。

因此，在公立醫(yī)院的壟斷與強勢地位下，倡導(dǎo)民營醫(yī)院走增量和高端之路，反對公立醫(yī)院改制和存量退出，實際上是對社會辦醫(yī)的釜底抽薪之計。

長期以來，一種根深蒂固的觀點認為公立醫(yī)院改制就是民營化，民營化就是“一賣了之”，“賣醫(yī)院”必然造成國有資產(chǎn)流失，并且會損害職工利益而造成社會不穩(wěn)定風(fēng)險。因此，公立醫(yī)院改制或民營化是不可取的，而20世紀90年代國有企業(yè)改制中出現(xiàn)的國有資產(chǎn)流失、職工安置不妥問題也為之提供了重要理由。但是上述觀點存在以下兩個方面的問題與誤解，分別是對改制與民營化的簡單化和污名化以及對國有資產(chǎn)流失的僵化理解。

首先，公立醫(yī)院改制既包括產(chǎn)權(quán)變更重組意義上的民營化改革，也包括所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離意義上的民營化改革。民營化改制不等于簡單的政府退出或“一賣了之”，更不是將所有的公立醫(yī)院全盤改為民營醫(yī)院(如宿遷模式)。民營化的目標在于更多依靠民間機構(gòu)、更少依靠公共機構(gòu)來滿足醫(yī)療服務(wù)需求，政府主要依靠醫(yī)?；饋碣徺I醫(yī)療服務(wù)或簽訂公共醫(yī)療合同，通過醫(yī)保支付方式改革(如總額預(yù)算為主，按病種付費相結(jié)合)來控制成本、引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療行為，并且仍需要一定比重的公立醫(yī)院來維持公平競爭環(huán)境、避免民營壟斷風(fēng)險。

民營化包括兩種途徑：一是純民營化即產(chǎn)權(quán)整體轉(zhuǎn)讓模式，如出售、兼并、管理層收購，這種模式較具爭議，特別是對國有資產(chǎn)流失的擔(dān)憂，也會遭到改制醫(yī)院職工的強烈反對，并且在總體環(huán)境仍是公立醫(yī)院為主體的背景下，單個或少量的純民營化改制容易失敗或走回頭路;二是公私伙伴合作，強調(diào)的是政府與社會的多種形式合資、合作而非簡單的政府撤資，如產(chǎn)權(quán)不變更情況下的托管經(jīng)營(公辦民營)、一院兩制，如產(chǎn)權(quán)變更情況下的混合所有制、股份合作制。

其次，對于國有資產(chǎn)流失問題，不能只看表面而要看宏觀效應(yīng)。必須堅決反對任何因腐敗尋租、以權(quán)謀私、暗箱操作等導(dǎo)致的國有資產(chǎn)流失，但偏激到認為國有資產(chǎn)被社會資本贖買就是流失則顯然不足取。如果國有資產(chǎn)評估是公開、公正、科學(xué)的，那么國有資產(chǎn)流失原則上是可以避免的。公立醫(yī)院改制中可能導(dǎo)致的國有資產(chǎn)流失主要分為兩個方面。一是未將國有資產(chǎn)未來可能的增值收益納入評估測算。但此種流失實際上應(yīng)稱作流動，因為政府撤資的出讓收益和回籠資金被用于其他領(lǐng)域，國有資產(chǎn)只是改變了投入方向，并從其他方向獲得資產(chǎn)增值收益。二是未將公立醫(yī)院的無形資產(chǎn)納入評估。與國有企業(yè)相比，醫(yī)療服務(wù)的特殊性使得醫(yī)院無法像企業(yè)一樣進行流水線生產(chǎn)運作，相反以知名專家、先進技術(shù)和社會品牌為核心的無形資產(chǎn)是醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的根本。因此，無形資產(chǎn)的未納入評估或嚴重低估，才是真正需要警惕的國有資產(chǎn)流失。進一步說，“運行效率的低下是最大的國有資產(chǎn)流失”。相比于改制可能造成的國有資產(chǎn)流失，公立醫(yī)院長期使用國有資產(chǎn)，卻無法有效提高醫(yī)療服務(wù)績效，這才是規(guī)模更大、程度更嚴重的國有資產(chǎn)流失。

當前，全國性的宏觀環(huán)境與主導(dǎo)思潮并不利于公立醫(yī)院改制與民營化，然而現(xiàn)實中并不缺乏改制成功的案例。不過，除了宿遷醫(yī)改大張旗鼓、聲勢浩大之外，其他地方如洛陽醫(yī)改往往是只做不說。宿遷醫(yī)改以公立醫(yī)院全面改制而一舉成名，官方與專家考察往復(fù)不息，但爭議始終不斷。應(yīng)該說，宿遷醫(yī)改成效斐然，在政府財政投入不多的情況下，通過社會資本、市場機制和競爭機制的引入，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的快速增長，有效緩解了資源短缺和供給不足問題，同時又保持了醫(yī)療價格全省最低、醫(yī)療糾紛全省最少、群眾滿意度全省最高。對此，不少考察者都予以高度肯定，但多強調(diào)宿遷只是個案而不具有普遍推廣意義，甚至得出結(jié)論認為宿遷醫(yī)改是經(jīng)濟落后、財力不足的無奈之舉，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)有財力不宜推行公立醫(yī)院改制。

這種觀點從根本上否認了社會辦醫(yī)與市場機制的作用與貢獻，其潛在的邏輯是寄希望于政府持續(xù)加大財政投入以維持公立醫(yī)院的運營甚至盈利，而非通過以成本控制和服務(wù)改善為目標的科學(xué)管理來提高整體運營績效。進一步說，這種觀點也未考慮到政府財力增長的可持續(xù)性和支出壓力，一方面當前持續(xù)高速的財力增長在未來必將趨于平緩，這是發(fā)達國家的基本經(jīng)驗，不能假想財政具有無限的兜底和保障能力;另一方面人民群眾的基本公共服務(wù)需求是多元化、多層次且日益增長的，政府需要平衡在教育、就業(yè)、養(yǎng)老、醫(yī)療、住房、文化等領(lǐng)域的長期投入。而且，解決“看病難、看病貴”問題必須是“增投入與建機制”的有機結(jié)合，如果體制機制不理順、不健全、不改革、不創(chuàng)新，那么加大財政投入不僅無助于解決問題，反而是對財政投入的巨大浪費，特別是在財政投入加大而總醫(yī)療費用的持續(xù)快速增長未得到控制的情況下。因此，宿遷醫(yī)改、洛陽醫(yī)改的經(jīng)驗對經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)也具有重要的示范與參考價值，在相對欠發(fā)達地區(qū)都行之有效的機制與措施，顯然更具有說服力和普遍意義。