醫(yī)藥分開(kāi)被當(dāng)作改革的目標(biāo)逐級(jí)推開(kāi)。11月1日，北京市下發(fā)第三批醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)工作的通知，天壇醫(yī)院等3家醫(yī)院的醫(yī)藥分開(kāi)即將啟動(dòng)。據(jù)悉，明年22家市屬大醫(yī)院均將試行醫(yī)藥分開(kāi)模式。步子邁得更大的上海，同時(shí)在三甲醫(yī)院剝離醫(yī)院藥房、實(shí)行零差率銷(xiāo)售。上海第六人民醫(yī)院東院（以下稱(chēng)六院東院）勇敢地做出新嘗試。按照上海醫(yī)藥分開(kāi)改革的總體方案，具體包括四大方面，即藥品零加成、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)院聯(lián)合集中采購(gòu)和優(yōu)化藥房經(jīng)營(yíng)管理及規(guī)范處方行為。試點(diǎn)醫(yī)院收入缺口將由財(cái)政補(bǔ)償。此前，深圳提出“廠(chǎng)院直銷(xiāo)”等舉措，試圖尋找改革的答案，從理論上講，這將斬?cái)噌t(yī)院與藥品間的利益鏈條，可越來(lái)越多的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和用藥終端的變化，會(huì)給醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)帶來(lái)什么，牽動(dòng)著藥企的神經(jīng)。

醫(yī)藥分開(kāi)探路

六院東院改革的一大舉措是醫(yī)院不參與藥品采購(gòu)，只提供部分臨床藥師，負(fù)責(zé)抗生素控制和用藥安全管理。藥房則委托上藥和國(guó)藥派人入院經(jīng)營(yíng)管理，負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、入庫(kù)、流轉(zhuǎn)和庫(kù)存管理。“此舉將大幅降低醫(yī)院的藥品管理成本。零差率銷(xiāo)售后，政府將增加財(cái)政補(bǔ)助，加上提高藥事服務(wù)費(fèi)，將會(huì)改變醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。更重要的是，配合藥房托管、規(guī)范醫(yī)生的處方行為形成合力，這是上海醫(yī)藥分開(kāi)進(jìn)步的地方。”在醫(yī)藥市場(chǎng)摸爬滾打多年的易周管理咨詢(xún)公司總經(jīng)理李猛對(duì)記者分析道。

“不過(guò)雖有量變但還未質(zhì)變。”他認(rèn)為，改革未觸及根本。原先公關(guān)對(duì)象是醫(yī)院，藥房托管后就會(huì)轉(zhuǎn)移到商業(yè)公司身上，醫(yī)院的性質(zhì)還是要靠自身收入來(lái)運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)和藥就難以割裂。

即便表面分開(kāi)，背后也是藕斷絲連，這是各地探索中的真實(shí)寫(xiě)照。一邊在通過(guò)零差率銷(xiāo)售降低藥價(jià)，一邊在提高藥事服務(wù)費(fèi)，如果是完全平移，那還是換湯不換藥。“這就出現(xiàn)另一個(gè)新問(wèn)題，醫(yī)院少了很多空間，缺口誰(shuí)來(lái)補(bǔ)，是國(guó)家、保險(xiǎn)還是患者？這就要求我們對(duì)醫(yī)院的融資機(jī)制進(jìn)行改革。而這一點(diǎn)恰恰是目前公立醫(yī)院改革不夠重視的地方。”醫(yī)院管理專(zhuān)家劉牧樵說(shuō)。

對(duì)此，北京市進(jìn)行了技術(shù)處理——由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)中的40元，余下的由患者支付，這是北京花錢(qián)買(mǎi)機(jī)制的嘗試。深圳、上海則是試點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)采購(gòu)，相當(dāng)于在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上二次議價(jià)，這正是“閔行模式”的經(jīng)典做法。

一位資深營(yíng)銷(xiāo)人士認(rèn)為：“目前來(lái)看，醫(yī)藥分開(kāi)的多種模式中，藥房分開(kāi)可能會(huì)逐步成為主流，因?yàn)樗瞬环纤幤蟮睦嫱猓t(yī)院可從托管公司要求返利、強(qiáng)勢(shì)商業(yè)公司借此實(shí)現(xiàn)占據(jù)終端的戰(zhàn)略舉措。”在此過(guò)程中，醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的二次議價(jià)被默許，只是這一表述尚未見(jiàn)諸有關(guān)政策文本。“但無(wú)論是藥品供應(yīng)鏈管理中的成本節(jié)約，還是二次議價(jià)，都需厘清改革的方向。”李猛一針見(jiàn)血地指出，醫(yī)藥分開(kāi)應(yīng)是促進(jìn)醫(yī)院改革的手段，現(xiàn)在卻變成了改革的目的，思路的扭曲才是最可怕的。

微震用藥終端

在各地的試點(diǎn)中，藥企作為上游供應(yīng)商在這一過(guò)程中將大幅減少盈利空間，其中包括代理商的運(yùn)作空間。“我認(rèn)為，只有已實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化學(xué)術(shù)推廣，建立了堅(jiān)實(shí)的學(xué)術(shù)品牌的產(chǎn)品、在細(xì)分治療領(lǐng)域有獨(dú)特療效的獨(dú)家產(chǎn)品才能較少受到影響。”前述市場(chǎng)專(zhuān)家分析。

他認(rèn)為，零差率對(duì)藥企營(yíng)銷(xiāo)的影響不大，只是實(shí)行零差率后，如果在醫(yī)療服務(wù)提價(jià)彌補(bǔ)藥品收入不足的情況下，政府還要投入資金，就會(huì)要求介入藥品采購(gòu)。因此，實(shí)行零差率的地方，必然會(huì)產(chǎn)生新的藥品目錄，企業(yè)政府事務(wù)部將增加新的工作內(nèi)容。“浙江按地區(qū)制定用藥目錄就是證明。可以說(shuō)，藥品的目錄營(yíng)銷(xiāo)時(shí)代正悄然來(lái)臨。醫(yī)院用藥終端結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，真正有獨(dú)特治療作用的產(chǎn)品，可替代性小的，或者在同類(lèi)產(chǎn)品里運(yùn)作空間較大的，也可以生存。”

必須看到，現(xiàn)在各地的試點(diǎn)都是孤本，難以復(fù)制。且試點(diǎn)中也會(huì)出現(xiàn)一些新問(wèn)題：包括三級(jí)醫(yī)院和一二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院之間在醫(yī)療市場(chǎng)中的分工、藥房成本如何轉(zhuǎn)移、醫(yī)生的灰色收入等。前述專(zhuān)家建議：“醫(yī)藥分開(kāi)就意味著患者會(huì)逐漸轉(zhuǎn)向藥店，如果能加強(qiáng)我國(guó)的專(zhuān)業(yè)藥劑師隊(duì)伍建設(shè)，患者和藥劑師的關(guān)系變得更近，對(duì)醫(yī)院的依賴(lài)程度也相對(duì)降低。在這一基礎(chǔ)上，政府控制藥價(jià)就變得容易許多。”實(shí)際上，歐美、日本的醫(yī)藥分開(kāi)也花費(fèi)了很長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行探索。美國(guó)絕大多數(shù)州禁止醫(yī)師自己開(kāi)藥、自己賣(mài)藥，即醫(yī)生開(kāi)處方，病人拿處方到附近的藥店買(mǎi)藥，這就形成了美國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)藥關(guān)系。而在日本，除控制藥價(jià)，還通過(guò)法律制定嚴(yán)格的求醫(yī)流程。在這個(gè)流程中，醫(yī)生是純粹的診療師。“所以，我們對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)要有探索的勇氣和信心。深層次的癥結(jié)在于醫(yī)、患、藥三者之間沒(méi)有達(dá)成均衡的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。整個(gè)藥品銷(xiāo)售過(guò)程中的鏈條在醫(yī)院是斷開(kāi)的，但在其他領(lǐng)域還沒(méi)有真正斷開(kāi)。醫(yī)藥分開(kāi)還需要包括醫(yī)和器械、耗材分開(kāi)。”李猛直言。

就怎樣抓住改革的要害，劉牧樵認(rèn)為：“改革的本質(zhì)是要降藥價(jià)，而現(xiàn)在動(dòng)的是賣(mài)出去的藥價(jià)，而不是醫(yī)院買(mǎi)進(jìn)來(lái)的價(jià)格，因此只能是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，沒(méi)解決根本問(wèn)題。調(diào)節(jié)買(mǎi)進(jìn)藥品的價(jià)格、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)公司的監(jiān)管才是關(guān)鍵。”

藥房分開(kāi)可能會(huì)逐步成為主流，因?yàn)樗瞬环纤幤蟮睦嫱?，醫(yī)院可從托管公司要求返利、強(qiáng)勢(shì)商業(yè)公司借此實(shí)現(xiàn)占據(jù)終端的戰(zhàn)略舉措。