在藥品價格管理中如何處理藥物的免稅或減稅，是一個值得研究的問題。由于缺乏這方面的循證依據(jù)，在世界衛(wèi)生組織（WHO）的藥品定價指南中提出了兩個建議：一是基本藥物不應(yīng)該征收銷售稅（營業(yè)稅）和增值稅；二是如果有些國家選擇對基本藥物征收銷售稅或增值稅的話，那么對這些稅收的設(shè)計要非常小心，不應(yīng)增加群眾的負擔(dān)。如對基本藥物實行免稅或減稅后，需要進行監(jiān)測，確保節(jié)省下來的錢要讓利給患者或醫(yī)療保險支付方，而不應(yīng)該被藥物供應(yīng)鏈中的各個環(huán)節(jié)吸收或獲利。

關(guān)稅對藥價影響不大

早在2003年，歐盟發(fā)表了一篇評價57個國家對治療主要傳染病（HIV、瘧疾、結(jié)核）藥品稅收的研究論文。文中提到，各國藥物的增值稅波動范圍為0%～20%，平均為11%～12%，比歐盟國家的平均增值稅7%要高（表1）。一般藥品的總稅收中包括關(guān)稅、增值稅和其他稅收。調(diào)查的57個國家中，馬來西亞是最低的，約為0.01%，最高是印度60%，全球平均為18%。在一些欠發(fā)達國家，傳染病治療藥物的稅收約占17%的公共衛(wèi)生費用。

2005年，Olcay和Laing分析了150 個國家的藥品關(guān)稅率對藥品可及性的影響。大約有近60%的國家對藥品及其有效成本納稅，其中90%的國家對藥品的關(guān)稅低于10%，92%的國家藥品關(guān)稅小于0.1% GDP。該研究作者認為，藥品的出廠價、銷售稅包括增值稅、藥品加成等對藥品價格的影響，要遠遠高于關(guān)稅對藥價的影響。對患者而言，藥品征收關(guān)稅可認為是一種累退稅。即使消除關(guān)稅，對醫(yī)藥工業(yè)的收入和醫(yī)藥工業(yè)政策的影響也是不大的。

高收入國家免征藥品稅收

一般稅收可以分成兩類：直接稅和間接稅。前者是指政府根據(jù)個人或企業(yè)的收入而課征的稅收。在高度發(fā)達的國家，2/3的政府收入來源于直接稅收和社會保險稅。然而，在低收入國家中，間接稅是政府的主要收入，它來自于國際貿(mào)易，或是通過購買貨物、食品或服務(wù)時所獲得的稅收。間接稅是指銷售稅或增值稅，屬于累退稅，它是不公平的。如果稅收是按一定比例增收，不管是富人還是窮人都會受到影響。藥品稅收占窮人收入的比例，要比藥品稅收占富人收入的比例高得多。

在高收入的歐洲國家中，藥品的增值稅費率在0%～15%之間。許多國家對藥品的增值稅一般要比標(biāo)準的增值稅低（表1）。在高收入的國家，如澳大利亞、日本、韓國對藥品免征稅收。而美國各州的稅收也是不同的。在低收入或中等收入的國家，對藥品的稅率是2.9%～34%（表2）。低收入國家的家庭主要依靠自費來購買非處方藥物。許多文獻報告：在處方藥價格不斷升高的情況下，人們會從使用處方藥轉(zhuǎn)向使用非處方藥。

Goldman（2007年）系統(tǒng)綜述了美國用藥的文獻，發(fā)現(xiàn)患者在處方藥價格增加10%后，藥品的使用率下降了2%～6%；治療率也在下降，用藥依從性變差，治療往往發(fā)生中斷；對慢性疾病，如糖尿病、心力衰竭、血脂疾患、精神分裂癥的用藥會增加。另外，當(dāng)藥品實行病人共同支付后，用藥依從性下降，而且慢性病患者延遲了開始治療的時間。據(jù)Birsh1986年報道，早期在英國（1978～1982年）的研究證明：增加人均自付處方藥的費用后，人均使用藥品量下降了7.5%。2008年Gemmill 對15個國家173篇文獻的回顧分析發(fā)現(xiàn)，病人付費在衛(wèi)生籌資中具有累退的性質(zhì)，因為貧困病人的支付占收入的比例要遠遠大于對富人的影響。即使共付的比例很低，貧困人口也會減少處方藥的應(yīng)用。

減免稅可促進藥品可及性

盡管價格影響可及性的文獻報道證據(jù)不多，但2002年Siman曾在非洲國家研究過減少稅收對瘧疾的影響。在使用殺蟲劑浸泡蚊帳時，發(fā)現(xiàn)當(dāng)殺蟲劑的稅收從42%下降到0%，以及制造蚊帳的原材料的稅收從40%下降到5%時，當(dāng)?shù)鼐用褓徺I蚊帳的幾率可以提高27%。

通過文獻綜述得到的結(jié)論是：減少處方藥25%的稅收，可以增加5%～25%的需求。在貧困人群的家庭中，由于稅收增加而使藥品使用率減少的現(xiàn)象更為明顯。對兒童和患有慢性病的患者增加稅收影響需求的彈性更大。在一些國家中，藥品銷售的稅收約占國家總稅收的0.27%～1.66%。取消藥品稅收后的影響取決于一個國家的GDP狀況，但目前還缺少定量評價減少稅收對藥品價格的影響。

國際上對藥品稅收問題是存在爭議的。稅收政策是公共政策的一部分，有的人認為應(yīng)該對造成健康風(fēng)險、影響公共衛(wèi)生的物品（如煙酒）課以稅收，并補償藥品減稅或免稅帶來的經(jīng)濟損失，而不是對可直接促進健康的藥品征稅。為提高基本藥物的可及性，需要有稅收政策的支持。比如，印度2009年的藥品銷售額是190億美元，而藥品的增值稅約為10億美元；如果印度將煙草稅收增加1倍的話，政府可以獲得31億美元的附加收入，完全可以補償減少藥品增值稅10 億美元的損失。羅馬尼亞報道稱，引入對高脂肪、高糖和高鹽食物的食品稅，1年可以增加18億美元，完全可以補償目前藥品的9%增值稅，后者大約僅為2億美元。

總之，根據(jù)WHO藥品定價政策指南，應(yīng)該是對影響人民健康的物品征稅，而不是對有益健康的藥品征稅。

作者:胡善聯(lián)