控制流通環(huán)節(jié)加價率 “差別加價率”難起效

近期政府擬出臺《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法》，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)上報出廠價，管制從出廠到醫(yī)院的流通差價率和醫(yī)院的批零差價率，實行低價藥高加成率、高價藥低加成率的差別加價政策，目的是激勵醫(yī)院使用低價藥。然而其實質(zhì)與順加15％的差價率、零差率政策一樣，還是屬于藥品差價率管制政策，必然讓藥品價格競爭機制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)以回扣、返利等隱性交易作為主要競爭手段，同樣會導(dǎo)致藥價虛高、回扣泛濫、過度用藥、不合理用藥等一系列嚴重的問題。

2010年9月廣東省出臺《關(guān)于對藥品價格實行“三控”管理》的通知，即控制藥品最高零售價、控制藥品供貨價、控制藥品流通差價率。2011年11月21日羊城晚報曝出北京大學(xué)深圳醫(yī)院將出廠價僅為8分錢的藥品賣到7.39元，中間利潤更高達9137％。其主要原因是“三控政策”并沒有從根本上改變醫(yī)院購進價格越高、獲利越多的反向激勵機制。而控制流通環(huán)節(jié)加價率只會逼迫企業(yè)將洗出用于回扣的現(xiàn)金從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，將在流通環(huán)節(jié)通過購買稅票，低成本洗錢的方式上移，生產(chǎn)企業(yè)可以通過虛報原材料、包材、業(yè)務(wù)員的差旅生活費虛列成本、也可以通過召開學(xué)術(shù)會議或進行廣告宣傳等提高藥品的銷售成本。

因此控制流通環(huán)節(jié)差價率、差別加價率與現(xiàn)行藥品順加15％的差價率、零差價率政策并沒有本質(zhì)區(qū)別。

不同時期藥品價格政策對行業(yè)的影響

1992年前醫(yī)藥行業(yè)一直延續(xù)了計劃經(jīng)濟體制，醫(yī)院藥品零售價執(zhí)行的就是順價加價15％的政策，也是“以藥補醫(yī)”，可是藥價不虛高，沒有醫(yī)生拿回扣、藥物濫用等問題，充分證明當今藥價虛高、醫(yī)生拿回扣、藥物濫用等問題不是“因為政府財力不足，允許醫(yī)院靠賣藥賺錢”導(dǎo)致的，不是“以藥補醫(yī)”導(dǎo)致的。

1992－2000年，改革開放不斷深入，市場經(jīng)濟體制初步形成，但是醫(yī)藥行業(yè)仍在延續(xù)計劃經(jīng)濟價格管制政策，與市場經(jīng)濟大環(huán)境不相適應(yīng)而產(chǎn)生了各種矛盾，特別是醫(yī)院藥品隱性交易行為不斷顯現(xiàn)。2000年，國家采用了只管最高零售價，默許二次議價的市場機制，公開的價格競爭和隱性交易的競爭并存。醫(yī)院藥品購進價格越低，獲利越多，醫(yī)院有動力壓低采購價，也有動力打擊回扣。院長、藥劑科主任、醫(yī)生收受藥品回扣都會影響醫(yī)院的整體收益，都面臨著被舉報的風(fēng)險，因此形成了內(nèi)部制約機制。藥品經(jīng)營企業(yè)為了以公開價格競爭獲得市場，對虛高藥價、拿回扣行為進行檢舉，形成了外部監(jiān)督機制。2000－2006年間，實行只管最高零售價政策，公立醫(yī)院藥品采購在市場競爭環(huán)境下，自然形成的內(nèi)、外部監(jiān)督機制讓改革開放以后所形成的隱性交易的問題充分暴露出來，暴露出來的問題主要集中在有藥品購進決策權(quán)的院長和藥劑科長，表面看被查處的很多，實際上并不嚴重。醫(yī)生拿回扣一方面由于存在“二次議價”，回扣的空間有限，同時有損醫(yī)院的整體收益而受到院長的制約，所以當時醫(yī)生拿回扣的問題并不嚴重，與當今相比微不足道。當時如果我們繼續(xù)采取只管最高零售價，充分發(fā)揮市場機制作用，再加上對最高零售價進行動態(tài)調(diào)整，繼續(xù)嚴打商業(yè)賄賂，我們的藥品供應(yīng)體系就自然正常了，無論如何也不會出現(xiàn)像今天這樣一系列嚴重的問題。

可是當時我們對改革開放、市場經(jīng)濟大環(huán)境下出現(xiàn)的院長、藥劑科長、醫(yī)生拿回扣的行為和醫(yī)院獲取藥品銷售利潤達42％等問題缺乏正確認識，將其錯誤地歸結(jié)為“以藥補醫(yī)”、“過度市場化”，并于2006年國家出臺了強制執(zhí)行順價加價15％、不得二次議價的政策，讓醫(yī)療機構(gòu)購進藥品價格越高、獲利越多，讓正常的藥品價格競爭機制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)采用“高定價、大回扣”的方式進行競爭，這才是問題更多更嚴重的根源。

政府創(chuàng)造公平合理競爭環(huán)境讓市場機制在藥價調(diào)整中發(fā)揮作用

價格是市場經(jīng)濟體系中最核心的要素，對于一個行業(yè)的發(fā)展有著決定性的影響，而合理的價格也只能通過市場機制才能獲得。三十年來我國在農(nóng)業(yè)、工業(yè)、交通業(yè)等行業(yè)改革取得了舉世矚目的成就，這些當初被視為老大難行業(yè)改革的成功歸根到底就是一個“放”字，不是政府包辦，而是政府主導(dǎo)制定規(guī)則，確保公平競爭環(huán)境，引入市場化的競爭機制，通過市場機制獲得合理的價格。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也應(yīng)該借鑒這些經(jīng)驗，政府只管藥品最高零售價(醫(yī)保報銷價)，不限制差價率，允許醫(yī)療機構(gòu)自主確定藥品的采購價格，獲取購銷差價收益。政府根據(jù)藥品市場競爭的價格信息，對藥品的最高零售價(醫(yī)保報銷價)進行動態(tài)調(diào)整，并及時將零售價在藥品包裝盒上標明。如日本及中國臺灣地區(qū)在采用了該政策后，讓醫(yī)院有動力底價購進藥品，有效遏制了醫(yī)生收回扣以及大處方、濫用藥行為，使日本及中國臺灣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以相比歐美更少的投入而在世界衛(wèi)生組織排名中名列前茅。(《關(guān)于日本藥品價格管理和藥品采購的考察報告》，衛(wèi)生部政務(wù)網(wǎng)站，2006年5月11日。)

只管最高零售價并動態(tài)調(diào)整是“醫(yī)藥分家”和“按人頭付費”、“總額預(yù)付”、“按病種付費”改革的必要條件，混亂的藥價，會讓一切醫(yī)改手段失靈。因為實施這一政策，政府才能獲知藥品價值的真實信息，才能把藥品價格調(diào)整合理，才有可能推進“醫(yī)藥分家”和“按人頭付費”、“總額預(yù)付”、“按病種付費”的改革。政府創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，充分發(fā)揮市場機制的作用，才是解決藥品供應(yīng)體系中一系列嚴重問題的最佳辦法。

在醫(yī)生收回扣成為普遍現(xiàn)象且危害巨大的現(xiàn)實狀況下，要亂世用重典，不能法不責(zé)眾，必須嚴厲打擊醫(yī)生收受藥品回扣或變相回扣的商業(yè)賄賂行為，否則會愈演愈烈，不可收拾。

積極推進公立醫(yī)療機構(gòu)“管辦分開”，落實鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策，以此創(chuàng)造公平競爭的醫(yī)療環(huán)境，這是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率的有效辦法。

綜上所述，如果繼續(xù)執(zhí)行差價率管制政策(包括順價加價15％、零差率、差別加價率等)，醫(yī)藥領(lǐng)域的混亂局面將日益嚴重，讓政府巨大投入陷入無底洞，助長了寄生于藥品購銷利益鏈上的違法行為，讓各項醫(yī)改措施大打折扣，讓百姓繼續(xù)遭受“看病難、看病貴”之苦。只要實施只管最高零售價并動態(tài)調(diào)整、不搞任何形式的差價率管制，哪怕不再實施其他政策和政府投入，醫(yī)改也會成功一大半。