控制流通環(huán)節(jié)加價(jià)率 “差別加價(jià)率”難起效

近期政府?dāng)M出臺(tái)《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法》，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)上報(bào)出廠價(jià)，管制從出廠到醫(yī)院的流通差價(jià)率和醫(yī)院的批零差價(jià)率，實(shí)行低價(jià)藥高加成率、高價(jià)藥低加成率的差別加價(jià)政策，目的是激勵(lì)醫(yī)院使用低價(jià)藥。然而其實(shí)質(zhì)與順加15％的差價(jià)率、零差率政策一樣，還是屬于藥品差價(jià)率管制政策，必然讓藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)以回扣、返利等隱性交易作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段，同樣會(huì)導(dǎo)致藥價(jià)虛高、回扣泛濫、過(guò)度用藥、不合理用藥等一系列嚴(yán)重的問(wèn)題。

2010年9月廣東省出臺(tái)《關(guān)于對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行“三控”管理》的通知，即控制藥品最高零售價(jià)、控制藥品供貨價(jià)、控制藥品流通差價(jià)率。2011年11月21日羊城晚報(bào)曝出北京大學(xué)深圳醫(yī)院將出廠價(jià)僅為8分錢(qián)的藥品賣(mài)到7.39元，中間利潤(rùn)更高達(dá)9137％。其主要原因是“三控政策”并沒(méi)有從根本上改變醫(yī)院購(gòu)進(jìn)價(jià)格越高、獲利越多的反向激勵(lì)機(jī)制。而控制流通環(huán)節(jié)加價(jià)率只會(huì)逼迫企業(yè)將洗出用于回扣的現(xiàn)金從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)，將在流通環(huán)節(jié)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)稅票，低成本洗錢(qián)的方式上移，生產(chǎn)企業(yè)可以通過(guò)虛報(bào)原材料、包材、業(yè)務(wù)員的差旅生活費(fèi)虛列成本、也可以通過(guò)召開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)議或進(jìn)行廣告宣傳等提高藥品的銷(xiāo)售成本。

因此控制流通環(huán)節(jié)差價(jià)率、差別加價(jià)率與現(xiàn)行藥品順加15％的差價(jià)率、零差價(jià)率政策并沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別。

不同時(shí)期藥品價(jià)格政策對(duì)行業(yè)的影響

1992年前醫(yī)藥行業(yè)一直延續(xù)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，醫(yī)院藥品零售價(jià)執(zhí)行的就是順價(jià)加價(jià)15％的政策，也是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，可是藥價(jià)不虛高，沒(méi)有醫(yī)生拿回扣、藥物濫用等問(wèn)題，充分證明當(dāng)今藥價(jià)虛高、醫(yī)生拿回扣、藥物濫用等問(wèn)題不是“因?yàn)檎?cái)力不足，允許醫(yī)院靠賣(mài)藥賺錢(qián)”導(dǎo)致的，不是“以藥補(bǔ)醫(yī)”導(dǎo)致的。

1992－2000年，改革開(kāi)放不斷深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制初步形成，但是醫(yī)藥行業(yè)仍在延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)價(jià)格管制政策，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境不相適應(yīng)而產(chǎn)生了各種矛盾，特別是醫(yī)院藥品隱性交易行為不斷顯現(xiàn)。2000年，國(guó)家采用了只管最高零售價(jià)，默許二次議價(jià)的市場(chǎng)機(jī)制，公開(kāi)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)和隱性交易的競(jìng)爭(zhēng)并存。醫(yī)院藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格越低，獲利越多，醫(yī)院有動(dòng)力壓低采購(gòu)價(jià)，也有動(dòng)力打擊回扣。院長(zhǎng)、藥劑科主任、醫(yī)生收受藥品回扣都會(huì)影響醫(yī)院的整體收益，都面臨著被舉報(bào)的風(fēng)險(xiǎn)，因此形成了內(nèi)部制約機(jī)制。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了以公開(kāi)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)獲得市場(chǎng)，對(duì)虛高藥價(jià)、拿回扣行為進(jìn)行檢舉，形成了外部監(jiān)督機(jī)制。2000－2006年間，實(shí)行只管最高零售價(jià)政策，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，自然形成的內(nèi)、外部監(jiān)督機(jī)制讓改革開(kāi)放以后所形成的隱性交易的問(wèn)題充分暴露出來(lái)，暴露出來(lái)的問(wèn)題主要集中在有藥品購(gòu)進(jìn)決策權(quán)的院長(zhǎng)和藥劑科長(zhǎng)，表面看被查處的很多，實(shí)際上并不嚴(yán)重。醫(yī)生拿回扣一方面由于存在“二次議價(jià)”，回扣的空間有限，同時(shí)有損醫(yī)院的整體收益而受到院長(zhǎng)的制約，所以當(dāng)時(shí)醫(yī)生拿回扣的問(wèn)題并不嚴(yán)重，與當(dāng)今相比微不足道。當(dāng)時(shí)如果我們繼續(xù)采取只管最高零售價(jià)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，再加上對(duì)最高零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，繼續(xù)嚴(yán)打商業(yè)賄賂，我們的藥品供應(yīng)體系就自然正常了，無(wú)論如何也不會(huì)出現(xiàn)像今天這樣一系列嚴(yán)重的問(wèn)題。

可是當(dāng)時(shí)我們對(duì)改革開(kāi)放、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下出現(xiàn)的院長(zhǎng)、藥劑科長(zhǎng)、醫(yī)生拿回扣的行為和醫(yī)院獲取藥品銷(xiāo)售利潤(rùn)達(dá)42％等問(wèn)題缺乏正確認(rèn)識(shí)，將其錯(cuò)誤地歸結(jié)為“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“過(guò)度市場(chǎng)化”，并于2006年國(guó)家出臺(tái)了強(qiáng)制執(zhí)行順價(jià)加價(jià)15％、不得二次議價(jià)的政策，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)藥品價(jià)格越高、獲利越多，讓正常的藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采用“高定價(jià)、大回扣”的方式進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，這才是問(wèn)題更多更嚴(yán)重的根源。

政府創(chuàng)造公平合理競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境讓市場(chǎng)機(jī)制在藥價(jià)調(diào)整中發(fā)揮作用

價(jià)格是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系中最核心的要素，對(duì)于一個(gè)行業(yè)的發(fā)展有著決定性的影響，而合理的價(jià)格也只能通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制才能獲得。三十年來(lái)我國(guó)在農(nóng)業(yè)、工業(yè)、交通業(yè)等行業(yè)改革取得了舉世矚目的成就，這些當(dāng)初被視為老大難行業(yè)改革的成功歸根到底就是一個(gè)“放”字，不是政府包辦，而是政府主導(dǎo)制定規(guī)則，確保公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，引入市場(chǎng)化的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制獲得合理的價(jià)格。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也應(yīng)該借鑒這些經(jīng)驗(yàn)，政府只管藥品最高零售價(jià)(醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)價(jià))，不限制差價(jià)率，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定藥品的采購(gòu)價(jià)格，獲取購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)收益。政府根據(jù)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格信息，對(duì)藥品的最高零售價(jià)(醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)價(jià))進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并及時(shí)將零售價(jià)在藥品包裝盒上標(biāo)明。如日本及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在采用了該政策后，讓醫(yī)院有動(dòng)力底價(jià)購(gòu)進(jìn)藥品，有效遏制了醫(yī)生收回扣以及大處方、濫用藥行為，使日本及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以相比歐美更少的投入而在世界衛(wèi)生組織排名中名列前茅。(《關(guān)于日本藥品價(jià)格管理和藥品采購(gòu)的考察報(bào)告》，衛(wèi)生部政務(wù)網(wǎng)站，2006年5月11日。)

只管最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整是“醫(yī)藥分家”和“按人頭付費(fèi)”、“總額預(yù)付”、“按病種付費(fèi)”改革的必要條件，混亂的藥價(jià)，會(huì)讓一切醫(yī)改手段失靈。因?yàn)閷?shí)施這一政策，政府才能獲知藥品價(jià)值的真實(shí)信息，才能把藥品價(jià)格調(diào)整合理，才有可能推進(jìn)“醫(yī)藥分家”和“按人頭付費(fèi)”、“總額預(yù)付”、“按病種付費(fèi)”的改革。政府創(chuàng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，才是解決藥品供應(yīng)體系中一系列嚴(yán)重問(wèn)題的最佳辦法。

在醫(yī)生收回扣成為普遍現(xiàn)象且危害巨大的現(xiàn)實(shí)狀況下，要亂世用重典，不能法不責(zé)眾，必須嚴(yán)厲打擊醫(yī)生收受藥品回扣或變相回扣的商業(yè)賄賂行為，否則會(huì)愈演愈烈，不可收拾。

積極推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管辦分開(kāi)”，落實(shí)鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策，以此創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療環(huán)境，這是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率的有效辦法。

綜上所述，如果繼續(xù)執(zhí)行差價(jià)率管制政策(包括順價(jià)加價(jià)15％、零差率、差別加價(jià)率等)，醫(yī)藥領(lǐng)域的混亂局面將日益嚴(yán)重，讓政府巨大投入陷入無(wú)底洞，助長(zhǎng)了寄生于藥品購(gòu)銷(xiāo)利益鏈上的違法行為，讓各項(xiàng)醫(yī)改措施大打折扣，讓百姓繼續(xù)遭受“看病難、看病貴”之苦。只要實(shí)施只管最高零售價(jià)并動(dòng)態(tài)調(diào)整、不搞任何形式的差價(jià)率管制，哪怕不再實(shí)施其他政策和政府投入，醫(yī)改也會(huì)成功一大半。