在6月18日舉行的中歐國際工商學(xué)院2016第十二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇，聚焦“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。問答環(huán)節(jié)在蔡江南的主持下，國務(wù)院參事室特約研究員、中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長、原國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長王東進(jìn)與上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任鄔驚雷分享了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的熱點(diǎn)話題。

來源 | 中歐國際工商學(xué)院2016第十二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇

蔡江南：接下來我們進(jìn)行一個(gè)互動(dòng)。有請兩位上臺(tái)。我們今天兩個(gè)主題發(fā)言看到了我們的設(shè)計(jì)一方是我們的醫(yī)療保險(xiǎn)，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)臺(tái)上已經(jīng)代表了兩醫(yī)，一個(gè)是醫(yī)療保險(xiǎn)的長期的領(lǐng)導(dǎo)。我們的衛(wèi)計(jì)委是醫(yī)療服務(wù)方，這兩方在媒體各種場合可以看到互掐的情況，經(jīng)常可以看到醫(yī)療服務(wù)方抱怨說很多的問題就是在你們醫(yī)保沒有搞好，我們的醫(yī)保方說實(shí)際上醫(yī)改的難點(diǎn)是在醫(yī)療服務(wù)方，王東進(jìn)部長發(fā)表了一個(gè)文章，觀點(diǎn)非常的鮮明，在座的可能也很愿意看兩上的兩方是不是來互掐一下。我們說三醫(yī)聯(lián)動(dòng)這兩方怎么聯(lián)起來，到底怎么動(dòng)？以前也有聽到衛(wèi)生部的方面的意見說你們應(yīng)該把醫(yī)保納入到衛(wèi)生部里頭來，我們來直接又管醫(yī)療，又管醫(yī)保，言下之意挪進(jìn)來自然而然就動(dòng)起來，很想聽聽在座的兩位對(duì)這兩方怎么互動(dòng)是什么看法，先聽聽王部長的。

王東進(jìn)：剛才的主要觀點(diǎn)都講了，醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不是自然的天敵，只是這個(gè)問題醫(yī)患兩方跟醫(yī)療衛(wèi)生的管理部門不是什么對(duì)立，我們的醫(yī)保是作為基礎(chǔ)性作用，什么基礎(chǔ)性作用呢？現(xiàn)在我們醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)最大的購買者，買單的都要靠這個(gè)。它就是基礎(chǔ)，解決醫(yī)院的醫(yī)生收入、醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展的一個(gè)基礎(chǔ)。

第二，保證了90%以上的基本醫(yī)療問題的解決，這是一個(gè)基礎(chǔ)，我們的報(bào)銷比例在百分之七八十，基本面解決了。

第三，它是調(diào)節(jié)醫(yī)和患之間的利益關(guān)系，并不是調(diào)節(jié)跟衛(wèi)生部門的什么關(guān)系。我們跟衛(wèi)生部門沒有任何的沖突，所以我們兩個(gè)掐不起來，沒有什么沖突。為什么要搞一個(gè)第三方醫(yī)保來管這個(gè)呢？第一個(gè)是我們醫(yī)生的本身的特殊性質(zhì)。再一個(gè)反應(yīng)人類的聰明，這個(gè)事情從著名的上個(gè)世界英國的報(bào)告提出了三方治理機(jī)制。為什么？不管任何人，上至中央領(lǐng)導(dǎo)，下至普通老百姓在醫(yī)生的面前都是弱者，都是被動(dòng)者，因?yàn)槟愕昧耸裁床。枰趺粗委?，需要吃什么藥，你完全茫然不知。他的利益訴求和表達(dá)就很難得到維護(hù)。醫(yī)保就是一個(gè)團(tuán)購者，代表眾多的人員來平衡這兩者之間的利益關(guān)系，找到一個(gè)利益的平衡點(diǎn)，這樣既能讓醫(yī)療服務(wù)的提供方也能夠得到合理的利益。讓患者這方也能夠承受，或者求得一個(gè)最大的公約數(shù)。它是起到這么一個(gè)平衡、協(xié)調(diào)，也有制衡的作用。所以它本身的制衡并不是一個(gè)矛盾，事物是相斗爭而發(fā)展的，它是對(duì)立統(tǒng)一的，最后要形成一個(gè)共同利益體，目的是以健康為中心。

作為醫(yī)保部門并沒有自身的利益，他是代表參保人的利益，這個(gè)參保人的利益有個(gè)整體利益、個(gè)人利益、當(dāng)前利益和長遠(yuǎn)利益，這個(gè)也需要醫(yī)保部門通過收支平衡來調(diào)節(jié)，而不是說今朝有酒今朝醉，哪管明天喝涼水，你們的基金為什么花不出去，你們是不是摳門？堅(jiān)持收支平衡是為了整體利益、長遠(yuǎn)利益，所以眼前利益是不可能的，不是滿足每一個(gè)人的個(gè)體要求，是滿足整體的要求。所以這個(gè)表現(xiàn)出有些矛盾。

在這一點(diǎn)上醫(yī)保部門堅(jiān)持收支平衡，或者是剛才鄔主任講到最重要的有一個(gè)基金的預(yù)算管理，或者叫總的管理，這個(gè)就是一個(gè)總盤子，這是醫(yī)保賴以生存，收支平衡的總的原則，這個(gè)是不能變的，我們不能敞開花，無論是按病種付費(fèi)還是按人頭付費(fèi)都得符合這個(gè)總盤子，我們現(xiàn)在包括有些政府官員不講這個(gè)，就是不斷地提高報(bào)銷比例，或者是鼓勵(lì)漫游，現(xiàn)在漫游或者叫跨省市流動(dòng)，喊得聲音很高，這個(gè)我認(rèn)為對(duì)分級(jí)診療也是一個(gè)沖擊，漫游肯定是往上海和北京流、不會(huì)往鄉(xiāng)村流，這樣對(duì)分級(jí)診療基金是沖擊，這樣的結(jié)果上海的是老百姓的根本利益。我們堅(jiān)持正確的原則往往受到職責(zé)和詬病，好像我們摳門，那些所謂占領(lǐng)道德高地，一種民粹主義傾向往往得到好感，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用報(bào)銷，分級(jí)診療漫游，一卡通，我說一卡通全吃空，醫(yī)療保險(xiǎn)跟養(yǎng)老保險(xiǎn)不一樣，你在任何地方，在上海退休領(lǐng)取的錢在青海和新疆是1000塊錢，在上海絕對(duì)領(lǐng)不了1001塊錢，醫(yī)保不行，要是從青海流到上海就是成幾倍的增長，說為方便最大化，這些是討好，媚俗的，被道德綁架的。這方面我是不怕做惡人的，要為長遠(yuǎn)利益著想，現(xiàn)在我們有些官員是為了討好，要敞開化，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷，搞什么目錄，要不就是按合規(guī)目錄，合什么規(guī)，這是討好，迎合部分人的需求。這些我不贊成。

我剛才聽了鄔主任的一套布局，是他的一個(gè)施政綱領(lǐng)，我非常贊成，有一點(diǎn)如果說有不足的話，現(xiàn)在我們所有的衛(wèi)生體制改革都是在存量不懂的情況下搞增量，光動(dòng)增量，把民營的蛋糕做大，猴年馬月才能做到，現(xiàn)在是10%，公立醫(yī)院存量不動(dòng)，不瘦身，不減肥，不轉(zhuǎn)制能行嗎？不是說要壯士斷腕嗎？這個(gè)要砍掉他一部分。假設(shè)我們也達(dá)到臺(tái)灣地區(qū)80%是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立機(jī)構(gòu)是領(lǐng)航的，體檢中心等等，公立醫(yī)院的導(dǎo)向作用、主導(dǎo)作用就發(fā)揮出來了，分級(jí)診療也實(shí)現(xiàn)了。

另外，他也不存在什么政府投入不足的問題了，你三個(gè)人的飯五個(gè)人吃，八個(gè)人吃，二十個(gè)人吃當(dāng)然吃不飽，如果說那部分自己找飯吃，發(fā)揮你的作用，集中辦好幾個(gè)，他還吃不飽嗎？他也不存在投入不足的問題。這些問題我覺得如果公立醫(yī)院體制改革不動(dòng)存量之只在增量上作文章，前途渺茫。

鄔驚雷：我覺得兩家不會(huì)互掐，我做過兩家醫(yī)院的院長，現(xiàn)在到政府部門工作，我們衛(wèi)生的服務(wù)和醫(yī)保的支付體系是社會(huì)的穩(wěn)定器，社?？辶瞬皇俏覀兊暮孟?，我做院長，計(jì)生委主任，從我們醫(yī)療服務(wù)提供方來講我們一定要為醫(yī)保的存在對(duì)我們的制約而感到慶幸，因?yàn)獒t(yī)保的制約對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善有利。

幾個(gè)方面：

第一，使我的成本的概念強(qiáng)化，同樣的服務(wù)成本控制得最好。

第二，我的服務(wù)、管理更加精細(xì)。

第三，我的服務(wù)更加規(guī)范。我剛剛講了為什么同一個(gè)疾病上海居然有醫(yī)院會(huì)相差40%？是服務(wù)的不規(guī)范，說難聽一點(diǎn)有些藥是吃不死吃不好的藥，動(dòng)不動(dòng)就價(jià)格很貴的這些藥。所以對(duì)我們的規(guī)范的行為很重要。

另外一個(gè)對(duì)我們服務(wù)流程的不斷地持續(xù)改善會(huì)起到非常好的管理作用。

第二從體系來講我覺得我們兩家只有相互合作才能使整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)保障體系更加的完善。因?yàn)橹挥嗅t(yī)保的支持才是醫(yī)院得以生存，才能在生存的基礎(chǔ)上可持續(xù)的發(fā)展。所以這是我對(duì)我們兩家的理解。

對(duì)于剛剛王部長講到公立醫(yī)院的改革當(dāng)中對(duì)存量和增量的問題，上海目前做的對(duì)存量我們是做的一部分的功能的轉(zhuǎn)化，有些醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系弱化的情況下把它轉(zhuǎn)型，比如說上海的現(xiàn)在的楊浦的老年醫(yī)院、盧灣的東南醫(yī)院，還有第一鋼鐵廠的職工醫(yī)院都轉(zhuǎn)化成康復(fù)醫(yī)院，這個(gè)就是我們是一部分是轉(zhuǎn)化，對(duì)于社會(huì)公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制了，其實(shí)上海在10年前是嘗試過的，嘗試過程當(dāng)中我們覺得上海當(dāng)時(shí)比如像利群醫(yī)院，上海的曲陽醫(yī)院都轉(zhuǎn)制了，不是太順利，利群醫(yī)院政府回購了，曲陽醫(yī)院還是一個(gè)社會(huì)辦醫(yī)院的醫(yī)院。從我自己的體會(huì)來講我覺得這樣的體制需要我們有一個(gè)人的觀念和整個(gè)社會(huì)的漸進(jìn)式的調(diào)整，最后從社會(huì)醫(yī)院的實(shí)力逐步轉(zhuǎn)化過來的話，這個(gè)是有利的。

另外一個(gè)是我覺得整體的外力的推動(dòng)，比如像上海的張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)都創(chuàng)造了新的形式，這種形式可以在社會(huì)醫(yī)院服務(wù)，同樣在公家醫(yī)院服務(wù)，這樣一種轉(zhuǎn)型我們覺得漸進(jìn)式可能會(huì)更加好。或者是另外一種通過PPP的形式逐步地轉(zhuǎn)化，在我這里沒有特別提。

但從上海的整個(gè)制度和觀念來講的話，如果哪位注意到上個(gè)禮拜注意到上海的廣播電臺(tái)民生訪談的時(shí)候我被人家問的是上海的政府對(duì)社會(huì)醫(yī)院的看法，我自己認(rèn)為對(duì)社會(huì)辦醫(yī)我們是引導(dǎo)、支持、規(guī)范，是一視同仁的監(jiān)督，不應(yīng)該說因?yàn)槟闶瞧翁锏奈医o你一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)是不對(duì)的，應(yīng)該是一視同仁的促進(jìn)他的發(fā)展。上海在高級(jí)職稱的評(píng)審、重點(diǎn)學(xué)科的評(píng)審都采取了一視同仁的政策。還有一種上?，F(xiàn)在比如說有一個(gè)天佑醫(yī)院，他直接掛了同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院的牌子，這個(gè)也是一種全新的模式探索。我想上海我們不一定具體說要用哪一種方式，但是我們可以探索不同的模式，最終的目的希望在整個(gè)上海的醫(yī)療市場的培育、發(fā)展我們覺得會(huì)是更加的完善、形成一個(gè)更加好的良性互動(dòng)和競爭以及人員流動(dòng)的良性的互動(dòng)，我們的目的是這樣的。

蔡江南：我們開放給大家，只能提一個(gè)問題。是希望哪個(gè)演講人回答。

提問：我給鄔主任提一個(gè)問題，上海做GPO，有這么一個(gè)問題，要求企業(yè)繳納一部分的費(fèi)用分?jǐn)偙壤馁M(fèi)用，由GPO提供返還給醫(yī)院，我們認(rèn)為這個(gè)費(fèi)用政策上來講是不是符合以藥補(bǔ)醫(yī)的政策呢？這個(gè)還在其次。對(duì)企業(yè)來講的問題是什么呢？就是說配送企業(yè)要把錢給到GPO，GPO又給到醫(yī)院，配送企業(yè)自稱是利潤微薄的，都要向生產(chǎn)企業(yè)要錢，造成了從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)到GPO到醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的輸送，有的人就說這個(gè)涉及了違反相關(guān)的法律和國內(nèi)外的監(jiān)管機(jī)構(gòu)的要求，我不知道我們衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有什么辦法能夠解決企業(yè)的困擾？謝謝！

鄔驚雷：我覺得GPO是國家發(fā)改委和國家衛(wèi)計(jì)委都鼓勵(lì)的，性質(zhì)是團(tuán)購，采購的主體是醫(yī)院聯(lián)盟，不是衛(wèi)計(jì)委，這一點(diǎn)要搞清楚，主體不是GPO給了醫(yī)院，主體就是這些醫(yī)院形成的采購聯(lián)盟，GPO的第一個(gè)G是團(tuán)體，不是政府。所以我想這是第一個(gè)問題。

第二個(gè)，據(jù)我了解醫(yī)院需要你付的是他的內(nèi)部的物流成本，他需要有一個(gè)支付的成本，這一塊從我們跟工商、國家稅務(wù)總局來看，他最后形成的費(fèi)用是要納稅的，是變成他的服務(wù)收入，不是說以藥養(yǎng)醫(yī)，沒有這個(gè)問題，他同樣要付增值稅，作為一種服務(wù)的收費(fèi)來做的。所以不是說醫(yī)院就不納稅，同樣可以納稅，同樣作為服務(wù)，政府并沒有反對(duì)，從國家發(fā)改委的文件上發(fā)現(xiàn)國家支持這種情況。

從他的目的來講他主要是改變一個(gè)機(jī)制，就是醫(yī)院里邊的用藥的一個(gè)機(jī)制，我們不希望多余的費(fèi)用變成個(gè)人口袋里的費(fèi)用，我們希望是這個(gè)費(fèi)用就變成一個(gè)正常的物流成本的分擔(dān)。大概是這個(gè)意思。最主要的主體不是政府，我們沒有參與。

浙大醫(yī)院：我提個(gè)問題，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)10多年之前醫(yī)改的時(shí)候提出了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，到現(xiàn)在這幾年三醫(yī)聯(lián)動(dòng)又是非常熱門的一個(gè)話題，10多年過來了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)其實(shí)剛王部長也講了要么聯(lián)而不動(dòng)，要么聯(lián)而亂動(dòng)，我給我們省政府提過醫(yī)改一定要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，但是我發(fā)現(xiàn)并不一定要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。既然醫(yī)改三醫(yī)聯(lián)動(dòng)這么難，如果不聯(lián)動(dòng)會(huì)怎么樣？我覺得三方，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥其實(shí)是像三種不同種類的動(dòng)物，貓、狗、豬，一定要在一起生孩子生不出來，我們覺得三醫(yī)聯(lián)動(dòng)對(duì)企業(yè)、醫(yī)院醫(yī)保跟衛(wèi)生管理部門是比較強(qiáng)勢的，醫(yī)院和醫(yī)藥是比較弱勢的，你們?nèi)t(yī)聯(lián)動(dòng)的時(shí)候使我們醫(yī)院的醫(yī)生做事情很困難，我請王部長回答一下，如果三醫(yī)不聯(lián)動(dòng)會(huì)怎么樣？

王東進(jìn)：因?yàn)槲覍?duì)你的口音不是很習(xí)慣，我沒聽得很準(zhǔn)確，我也怕答非所問，這個(gè)三醫(yī)不聯(lián)動(dòng)或者是聯(lián)不起來就不聯(lián)，跟兩口子一樣既然過不到一塊就離婚，不是那么回事，它是互相依存的關(guān)系，是唇亡齒寒的關(guān)系。就像三腳架的穩(wěn)定性一樣，沒有哪一方都不行，不是不聯(lián)動(dòng)，但是怎么聯(lián)動(dòng)好有一個(gè)認(rèn)識(shí)問題、體制問題、協(xié)調(diào)關(guān)系的問題，還有一個(gè)法律的問題。不能說連不動(dòng)，正因?yàn)閺?qiáng)調(diào)聯(lián)動(dòng)是不聯(lián)動(dòng)的問題，我們強(qiáng)調(diào)團(tuán)結(jié)就是因?yàn)椴粓F(tuán)結(jié)它才存在，如果團(tuán)結(jié)很好，我們天天講團(tuán)結(jié)干什么呢？我們強(qiáng)調(diào)要健康，就是有些不健康的行為，我們才提健康管理是一樣的道理。一天瞎吃瞎喝，別管了，死了活該，那是一種不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。我們作為無論哪一方，我覺得原來叫以病人為中心，現(xiàn)在改成以健康為中心，我非常贊成，我們不是以哪一個(gè)人為中心，而是健康，健康現(xiàn)在上升到國策了，大家都要為這個(gè)來努力。這次總書記講到老年事業(yè)的問題，他講得很清楚，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、全民行動(dòng)。聯(lián)不起來干脆就不聯(lián)了，那不行，不聯(lián)客觀上存在互相制約，正面不聯(lián)，負(fù)面影響放大。

不聯(lián)不去監(jiān)控，包括用藥的，就漫無邊際了，傷害的是誰？最后傷害的是藥也搞不成，得不到一個(gè)合理的區(qū)間，大家都失去信心了，醫(yī)院也發(fā)展不起來。我們講的三方它是有內(nèi)在的聯(lián)系的，互相有依存關(guān)系，利益趨向又不完全一致。要協(xié)調(diào)，靠政策、法律、體制來協(xié)調(diào)。不能說聯(lián)不起來干脆就不聯(lián)了，這個(gè)恐怕是一種不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，三家都得傷害。

蔡江南：這三家要想離婚也是離不成的。非常感謝兩位演講人的主題發(fā)言，讓我們大家掌聲感謝！