2015作為“十二五”收官之年，醫(yī)改成果如何，直接影響到“十三五”健康中國建設(shè)規(guī)劃的制定。

看見“十二五”

過去5年間，醫(yī)療領(lǐng)域既有一些重大方面的改變，也有某些方面的躑躅不前。

1、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療風(fēng)生水起

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療在過去幾年的發(fā)展異?；鸨?。從無到有，已涵蓋尋醫(yī)問藥、健康管家、網(wǎng)絡(luò)診療、醫(yī)生工具、健康感知、資源平臺(tái)六大方面，大大超出預(yù)期。自首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院在廣東開業(yè)以來，已經(jīng)先后有烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、寧波云醫(yī)院等紛紛落地，加上眾多傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻頻觸網(wǎng)，大有一觸即發(fā)之勢。

2、個(gè)人衛(wèi)生支出仍然較高

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃指出：“衛(wèi)生總費(fèi)用增長得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高，群眾負(fù)擔(dān)明顯減輕，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下，看病難、看病貴問題得到有效緩解。”

通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，個(gè)人衛(wèi)生支出近年來穩(wěn)步下降，從2011年的35.3%下降至2014年的33.2%，但從近4年的下降幅度來看，“到2015年個(gè)人支出比例下降到30%以下”這一指標(biāo)很難實(shí)現(xiàn)（如圖所示），個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出依然較高。

3、社會(huì)力量辦醫(yī)不達(dá)預(yù)期

“十二五”醫(yī)改規(guī)劃指出：“衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，社會(huì)力量辦醫(yī)取得積極進(jìn)展。大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右”。

然而，截至今日，這兩項(xiàng)指標(biāo)遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)。2015年1-5月，全國醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院前5月診療人次1.3億，公立醫(yī)院10.8億人次，占比只有10.7%。截止到2014年末，民營醫(yī)院床位總數(shù)量為835446張，公立醫(yī)院床位總數(shù)量為4125715張，占比為16.8%。社會(huì)力量辦醫(yī)雖然在規(guī)模方面接近目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，但其服務(wù)量仍然大大落后。

4、公醫(yī)改革步履蹣跚

“十二五”規(guī)劃對(duì)公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是“縣級(jí)公立醫(yī)院改革取得階段性進(jìn)展，城市公立醫(yī)院改革有序開展。”過去5年中，縣級(jí)公立醫(yī)院改革歷經(jīng)兩次試點(diǎn)現(xiàn)已全面推開，而城市公立醫(yī)院改革尚處于試點(diǎn)階段。從改革試點(diǎn)所暴露出的問題來看，公立醫(yī)院改革正逐步邁入深水區(qū)，尚有更多困難亟待解決。如強(qiáng)化政府投入，依然面臨嚴(yán)重的地方經(jīng)濟(jì)考驗(yàn)；又如破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制、建立符合醫(yī)療行業(yè)特色的薪酬制度等問題，仍然任重道遠(yuǎn)。

5、重建分級(jí)診療制度影響深遠(yuǎn)

今年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，首次對(duì)我國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)功能進(jìn)行了明確定位，要求城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥，下同）技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務(wù)；城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)等。

然而，長期以來，我國醫(yī)療體系呈“倒三角”，如能真正建立分級(jí)診療制度，有望扭轉(zhuǎn)這一不合理局面。

6、取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審批限制利好民營醫(yī)院

國家人社部12月發(fā)布消息稱，2015年底前，將全面取消統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格審查項(xiàng)目。取消社保行政部門實(shí)施的兩定資格審查，將進(jìn)一步簡化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定環(huán)節(jié)，有利于各級(jí)各類以及不同所有制的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平競爭。

現(xiàn)實(shí)情況是，長期以來民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入方面存在較高門檻，嚴(yán)重制約了醫(yī)療服務(wù)的供給并給居民就診帶來較大不便。

預(yù)見“十三五”

1、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療監(jiān)管將提上議程

當(dāng)前，我國在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)管甚少，僅有2009年頒布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》和2014年頒布的《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》幾個(gè)部門法規(guī)。在此背景下，出現(xiàn)了兩種比較極端的現(xiàn)象，一種是：一些機(jī)構(gòu)利用監(jiān)管政策的空擋期，在其他監(jiān)管政策的邊緣上，打著“從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)”的幌子開展有違醫(yī)療服務(wù)基本規(guī)則的活動(dòng)；另一種則是：大部分醫(yī)療服務(wù)工作者習(xí)慣于過去的法律法規(guī)監(jiān)管的正面清單思維，政府文件沒有明文規(guī)定的就不敢嘗試，耽誤了一些合法的醫(yī)療服務(wù)，特別是醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新機(jī)會(huì)。

從傳統(tǒng)的就醫(yī)模式來看，患者到醫(yī)院就診，那么患者和醫(yī)生就形成了法律意義上的合同關(guān)系。但是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療打破了傳統(tǒng)的患者與醫(yī)生面對(duì)面的交流模式，對(duì)于疾病的診治等所提出的診斷與建議一旦出現(xiàn)誤診等問題，患者將很難維權(quán)。填補(bǔ)該領(lǐng)域的政策法規(guī)空白，加強(qiáng)對(duì)其制度規(guī)范管理，是我國政府亟待解決的問題。從促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展來看，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療監(jiān)管體系的建立迫在眉睫，應(yīng)當(dāng)盡快建立科學(xué)合理的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療監(jiān)管體系。

2、社會(huì)辦醫(yī)規(guī)模有望大幅增長

據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃與信息司近日透露，目前在建的社會(huì)辦大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目（即床位規(guī)模500張及以上或投資額5億元及以上）已超120個(gè)，建設(shè)床位數(shù)11.2萬張。

國務(wù)院常務(wù)會(huì)議在本月也提出，要加快混合所有制等改革，剝離企業(yè)辦社會(huì)職能，2016年在全國全面推開供水、供電、供熱和物業(yè)管理分離移交，啟動(dòng)剝離醫(yī)療、教育等公共服務(wù)機(jī)構(gòu)試點(diǎn)。在上一輪國有企業(yè)主輔分離改革中，超過1/3的企業(yè)醫(yī)院完成了改制。隨著此次改革試點(diǎn)的重啟，預(yù)計(jì)今后將會(huì)有更多體量更大的企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。屆時(shí)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例將甚為可觀。

3、縣級(jí)醫(yī)院迎來蓬勃發(fā)展

據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委研究統(tǒng)計(jì)和抽樣測算，2013年北京市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院外來就診患者達(dá)3036萬人次，外來就醫(yī)流動(dòng)人口日均70萬左右。在如此眾多的外來就醫(yī)人群中，來自于縣域內(nèi)的患者其比例當(dāng)不在少數(shù)，這種景象在全國也只是一個(gè)最典型的代表。

《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》要求，未來縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。如果按照現(xiàn)有的居民醫(yī)院診療率人均2.19次（2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）進(jìn)行計(jì)算，全國縣級(jí)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院年診療人次將超過16億人次。按照90%在縣域內(nèi)就診，診療人次也將達(dá)到14.4億人次。

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒進(jìn)行測算，目前全國縣域內(nèi)的醫(yī)院年總診療人次大致在8億人次左右，預(yù)示著未來縣級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)量在現(xiàn)有水平上將增長80%以上?？h級(jí)醫(yī)院還需要增加更多的醫(yī)務(wù)人員與床位規(guī)模，才能夠?qū)崿F(xiàn)90%的患者在縣域內(nèi)就診。

4、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格穩(wěn)步上漲

目前醫(yī)療服務(wù)的收入只占醫(yī)院總收入的30%，藥品和檢查約占70%。只有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提上去，才能擺脫以藥補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)的狀況。未來，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的一個(gè)重要方面就是所有公立醫(yī)院將全面取消藥品加成。當(dāng)下醫(yī)院不合理的收入比例將逐步扭轉(zhuǎn)，使得醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院總收入的70%，藥品和檢查占30%。

5、社會(huì)辦醫(yī)模式更顯多樣性

在公立醫(yī)院幫扶社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，北京市出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》，允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下，以特許經(jīng)營的方式開展與社會(huì)資本的合作。安徽省在《關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施意見》中則明確公立醫(yī)院可以無形資產(chǎn)、管理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療技術(shù)入股等形式參與經(jīng)營或托管社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

其他省份在加快推進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī)方面的具體實(shí)施意見還未露出廬山真面目，可以預(yù)見，今后在關(guān)于社會(huì)辦醫(yī)模式方面將更顯多樣性，支持力度也會(huì)越來越大。