自2014年5月30日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、工信部、人保部、藥監(jiān)總局和中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“《意見(jiàn)》”）出臺(tái)之后，關(guān)于兒童藥的問(wèn)題和未來(lái)前景的各種討論常見(jiàn)諸報(bào)端，引發(fā)了一陣熱議。之所以如此，原因在于在此之前的很長(zhǎng)一段時(shí)間，兒童藥問(wèn)題重重。

諸多問(wèn)題成為研發(fā)和生產(chǎn)的障礙

1、 兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為成人兩倍

不安全用藥導(dǎo)致少兒突聾并非只是影視劇里賺人眼淚的悲情橋段。來(lái)自中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心的數(shù)據(jù)顯示，濫用、錯(cuò)用耳毒性藥物是兒童后天致聾的主因，中國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)，占總體聾啞兒童的比例為30%-40%，而發(fā)達(dá)國(guó)家因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的比例不到1%。

藥害猛如虎，但抗生素使用不當(dāng)致聾只是中國(guó)兒童用藥重重隱患的冰山一角。據(jù)北京兒童醫(yī)院2006年的報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率約12.9%，新生兒更高達(dá)24.4%，分別為成人的2倍和4倍?！秶?guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》也證實(shí)兒童不安全用藥問(wèn)題突出，“14歲以下兒童的藥品不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告占比”2011年高達(dá)11.5%，2013年也達(dá)10.6%，與2012年基本一致。

2011年年末，一種化學(xué)名為“尼美舒利”的兒童退燒藥，因致“數(shù)千例不良反應(yīng)事件，數(shù)起死亡事件”，被稱為“奪命退燒藥”。治病藥變成奪命藥，引起輿論嘩然。事實(shí)上，中國(guó)兒童因用藥致死并非個(gè)例。

2006年2月-5月，浙江一3歲男孩、湖北省一4歲女孩、江蘇省一7歲女孩，靜脈滴注魚(yú)腥草注射液過(guò)程中，出現(xiàn)呼吸困難、抽搐昏迷、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)，3歲男孩死亡，最后全國(guó)叫停魚(yú)腥草注射液。此外，這些年來(lái)，類似“5歲孩子服用利君沙致死 ”、“4歲女童頭孢唑肟靜脈輸液致死”等新聞常見(jiàn)諸媒體。

衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心2012年的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每天有數(shù)百人死于用藥不良反應(yīng)，其中兒童占32%。觸目驚心的數(shù)字讓人們?yōu)楹⒆幽罅艘话押?，更讓做父母的揪心。但由于收集的?shù)據(jù)存在局限性，如漏報(bào)、填寫(xiě)不規(guī)范、缺乏詳細(xì)信息、無(wú)法計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率等，中國(guó)兒童患藥害的實(shí)際情況會(huì)比統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更為嚴(yán)峻。

2、兒童藥與成人藥物不作區(qū)分

據(jù)第六次人口普查結(jié)果顯示，中國(guó)0-14歲人口占總?cè)丝诘?6.6%，兒科患病人數(shù)約占所有患病人數(shù)的20%。由于處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，許多臟器尚未發(fā)育完善，兒童肝、腎的解毒和排泄功能以及血腦屏障的作用均不健全，對(duì)許多藥物的代謝、排泄和耐受性，使用不當(dāng)極易引起中毒。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，兒童藥需“量身定制”。

而目前中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)上兒童專用劑型卻異常短缺。據(jù)全國(guó)工商聯(lián)醫(yī)藥業(yè)商會(huì)提供的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)現(xiàn)有3500多個(gè)制劑品種，兒童專用的只有60種，比例僅占1.7%。2011-2013 年，北京醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)內(nèi)兒童用藥現(xiàn)狀調(diào)查顯示，在15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)供患兒使用的6020種藥品中，兒童專用藥僅45種。

事實(shí)上，無(wú)論是《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及其條例，還是現(xiàn)行的《藥品注冊(cè)管理辦法》，都未對(duì)兒童藥物或成人藥物的兒童用法提出特殊規(guī)定，亦無(wú)專門(mén)監(jiān)管兒童用藥的機(jī)構(gòu)。換言之，從指導(dǎo)層面，中國(guó)實(shí)際就不區(qū)分兒童藥與成人藥。歐美國(guó)家都有針對(duì)兒童藥物的法律，并設(shè)置專門(mén)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。

如前文所示，兒科患病人數(shù)約占所有患病人數(shù)的20%，而兒童藥物品種不到藥品總數(shù)的2%。但除了品種少，中國(guó)兒童藥還面臨劑量規(guī)格缺乏和用藥信息不全等問(wèn)題。

以北京兒童醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)為例，全國(guó)15家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的231種兒童常用處方藥中，劑型位居前三的是注射劑 (142種)、片劑 (89種)、口服液 (21種)，而適宜兒童的劑型，如粉末吸入劑、栓劑、糖漿等有限。即便有兒童劑型，一般也都是常用藥，治療難治病、罕見(jiàn)病的很少。而在美國(guó)，上市的兒童劑型有混懸劑干粉、溶液劑、糖漿劑、混懸劑、分散片、泡騰片、咀嚼片、刻痕片、微量口服粉末或顆粒等。

專用兒童藥如此短缺，醫(yī)院只能“酌情”以成人藥物和劑型來(lái)代替兒童藥物。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，國(guó)內(nèi)90％的藥品沒(méi)有兒童劑型。所謂兒童藥，往往只是成人藥的減量版。

3、用藥靠掰，劑量靠猜

目前，兒童給藥劑量多依據(jù)成人劑量，再通過(guò)體重?fù)Q算、體表面積換算、年齡換算等方法來(lái)確定。兒童是成人的起點(diǎn)，而非成人的“微縮版”，具有其本身的生理特點(diǎn)。將成人藥酌減給兒童使用，缺乏科學(xué)依據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)論按體重、體表面積還是年齡換算給兒童服用，背后都存在重重隱患。

以按體重酌減為例，首先，兒童和成人用藥的成分要求并不一樣。其次，按照換算方法，有的藥片孩子只能服用1/4片甚至1/8片，這樣的切分，別說(shuō)是—般家長(zhǎng)，即使是醫(yī)院的藥劑師難度也很大。而劑量不準(zhǔn)又不是一件小事，很多藥服用時(shí)劑量正負(fù)誤差不能超過(guò)5%，少了耽誤治療，大了是不良反應(yīng)甚至要命。

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)主任委員陳運(yùn)彬從業(yè)超過(guò)30 多年，接受媒體訪問(wèn)時(shí)直言兒童吃成人藥安全很難保證，藥品過(guò)敏的幾率很大。“很多兒科醫(yī)生開(kāi)藥心都是慌的，不知道有沒(méi)有副作用。”

4、兒童用藥處方不規(guī)范、濫用抗菌藥物

我國(guó)還存在兒童用藥處方不規(guī)范、濫用抗菌藥物等嚴(yán)重問(wèn)題。中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心的專家指出，我國(guó)7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬(wàn)，占總體聾啞兒童的比例為30%-40%。

家長(zhǎng)對(duì)兒童用藥安全的認(rèn)知不足，是造成兒童不合理用藥的重要原因。一方面，家長(zhǎng)缺乏對(duì)藥品的安全儲(chǔ)存意識(shí)。全球兒童安全組織與上海強(qiáng)生制藥有限公司發(fā)布的兒童藥物中毒專題報(bào)告顯示，70%的家長(zhǎng)想起來(lái)才檢查，甚至從不檢查家里的藥品。有些家長(zhǎng)把成人藥給小孩用或者擅自加劑量。42%的家長(zhǎng)在給孩子吃兩種以上的藥時(shí)，不太關(guān)注藥物的有效成分。

我國(guó)兒科醫(yī)師人才缺乏，也導(dǎo)致了兒童用藥問(wèn)題越發(fā)嚴(yán)重。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)資料，兒童占中國(guó)全部人口的20%，但中國(guó)目前僅有68所兒童?？漆t(yī)院以及25.8萬(wàn)張病床。若按發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)至少還缺20萬(wàn)名兒科醫(yī)師。

近年來(lái)，醫(yī)藥企業(yè)和相關(guān)科研機(jī)構(gòu)不斷加大對(duì)兒童藥品的研發(fā)和推廣力度，但研發(fā)速度仍趕不上兒童的用藥需求。國(guó)家食藥監(jiān)局藥品注冊(cè)司化學(xué)藥品處處長(zhǎng)董江萍指出，我國(guó)目前兒童用藥研發(fā)最大的困難是缺乏臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)。出于倫理方面的考慮，政策規(guī)定，新藥不首先在孕產(chǎn)婦以及嬰幼兒身上做臨床試驗(yàn)。加上知情同意難、試驗(yàn)者招募難等原因，兒童藥物試驗(yàn)難以開(kāi)展。

5、須培養(yǎng)家長(zhǎng)合理用藥常識(shí)

兒童用藥安全受多方面因素的影響，家長(zhǎng)的不良用藥行為也會(huì)兒童帶來(lái)安全隱患?！?013年中國(guó)兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告》顯示，家長(zhǎng)最常見(jiàn)的用藥誤區(qū)包括：1、擔(dān)心副作用，癥狀消失就停藥；2、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給小孩用藥；3、用藥劑量不按醫(yī)囑；4、將藥溶于食物后給小孩服用；5、用藥不見(jiàn)效，會(huì)自己加大劑量；6、中午忘吃藥，晚上會(huì)加倍用藥等。而在這6種不科學(xué)用藥行為中，無(wú)一犯錯(cuò)的家長(zhǎng)占比只有18%。

中國(guó)兒童家長(zhǎng)存在不合理用藥的情況比例較高，75%的家長(zhǎng)會(huì)存在1-3種不合理用藥的行為。當(dāng)然，對(duì)于“成人藥減量版”的兒童藥片，用藥劑量即使是醫(yī)院的藥劑師也難以控制，更別說(shuō)是—般家長(zhǎng)。但在液體藥物方面，家長(zhǎng)并非一籌莫展。根據(jù)美國(guó)《兒科》雜志網(wǎng)站最新發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，使用茶匙或湯匙作為計(jì)量單位家長(zhǎng)犯錯(cuò)的幾率是使用毫升作為計(jì)量單位的家長(zhǎng)的2倍，美國(guó)毒物中心每年接到的求救電話中，有10000個(gè)都是因?yàn)榧议L(zhǎng)混淆了毫升、茶匙、湯匙的計(jì)量單位而引起的用藥錯(cuò)誤。為了減少兒童用藥錯(cuò)誤，我們可采納美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)、疾病控制中心(CDC)和用藥安全研究所等組織的建議——將毫升作為小兒液體藥物測(cè)量的唯一標(biāo)準(zhǔn)單位使用，放棄茶匙或湯匙而使用口服注射器、滴管或量杯等。

兒童藥的“一席之地”可期

兒童藥在政策和研發(fā)、生產(chǎn)上的諸多問(wèn)題影響了兒童藥的發(fā)展，但《意見(jiàn)》的出臺(tái)似乎讓我們看見(jiàn)了兒童藥的發(fā)展方向，這是我國(guó)關(guān)于兒童用藥的第一個(gè)綜合性指導(dǎo)文件。從鼓勵(lì)研發(fā)創(chuàng)制、加快申報(bào)審評(píng)、確保生產(chǎn)供應(yīng)、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管、推動(dòng)合理用藥等環(huán)節(jié)，對(duì)保障兒童用藥提出了具體要求。筆者認(rèn)為兒童藥的“一席之地”可期。

某藥品生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，國(guó)家應(yīng)在藥品研發(fā)的資金、技術(shù)上給予支持，提高藥企研發(fā)、生產(chǎn)的積極性。同時(shí)，建立兒童用藥再評(píng)價(jià)系統(tǒng)，利用現(xiàn)有藥物資源，通過(guò)安全性、有效性、服用劑量等評(píng)價(jià)，使更多的上市藥品合理應(yīng)用于兒童，滿足臨床需求。

一名兒科醫(yī)生則提醒家長(zhǎng)，兒童用藥首先要求的就是安全性，因此平常給兒童用藥，應(yīng)盡量遵醫(yī)囑。家庭常備兒童藥品也應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，弄清楚所備藥物的作用、功能，盡可能給兒童選擇兒童專用劑型藥物。《意見(jiàn)》已經(jīng)承諾及時(shí)將兒童適宜劑型、規(guī)格納入基本醫(yī)保。并且對(duì)明確的兒童適宜劑型規(guī)定更加寬泛的差比價(jià)系數(shù)，以提高兒童用藥價(jià)格，鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)。

1、確保兒童用藥安全，國(guó)家需要更多發(fā)力

兒童是人類的未來(lái)，兒童用藥的安全性讓家長(zhǎng)乃至整個(gè)社會(huì)難以安心。近年來(lái)，國(guó)家加大了對(duì)兒童專用藥的重視和投入?！兑庖?jiàn)》為近10年來(lái)中國(guó)關(guān)于兒童用藥的第一個(gè)綜合性指導(dǎo)文件，為兒童藥申報(bào)審評(píng)及研發(fā)等方面提供利好新政。

值得注意的是，兒童用藥之所以短缺，與藥企的冷落不無(wú)關(guān)系。甚至有媒體將兒童藥市場(chǎng)形容為“企業(yè)不愿碰的一塊‘蛋糕’”。的確，兒童藥的各項(xiàng)指標(biāo)比成人藥更嚴(yán)謹(jǐn)，劑型比成人藥要求更高，而適用年齡層窄，口味還需特殊調(diào)整，這都增加了企業(yè)的生產(chǎn)和研發(fā)成本。此外，市場(chǎng)需求不穩(wěn)定、臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)大。目前中國(guó)有 4000 多家藥企，但專門(mén)為兒童生產(chǎn)藥品的不足5%。

要解決兒童藥短缺現(xiàn)狀，國(guó)家還須進(jìn)一步增加藥企的研發(fā)生產(chǎn)積極性。例如鼓勵(lì)藥物研發(fā)企業(yè)和藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)部門(mén)針對(duì)兒童發(fā)病率較高的疾病用藥進(jìn)行藥物研發(fā)，如國(guó)家所屬的藥物研究所（院）、高校，應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起兒童罕見(jiàn)病的藥物研發(fā)工作；以延長(zhǎng)藥物專利保護(hù)期鼓勵(lì)企業(yè)研發(fā)兒童藥物，歐盟2007年《兒科藥品管理?xiàng)l例》中規(guī)定，如果申請(qǐng)批準(zhǔn)的藥物有兒科用藥試驗(yàn)計(jì)劃(PIP)，將有資格獲得6個(gè)月的專利延長(zhǎng)期。

2、專業(yè)兒童藥企將迎來(lái)發(fā)展的黃金時(shí)期

《意見(jiàn)》提出,在申報(bào)審評(píng)和研發(fā)創(chuàng)制方面,對(duì)于部分臨床急需的兒童適宜品種、劑型、規(guī)格,建立申報(bào)審評(píng)專門(mén)通道,加快進(jìn)度,并逐步建立鼓勵(lì)研發(fā)的兒童藥品目錄,引導(dǎo)和鼓勵(lì)企業(yè)優(yōu)先研發(fā)生產(chǎn)。

在保障生產(chǎn)供應(yīng)方面,《意見(jiàn)》提出,對(duì)國(guó)產(chǎn)兒童用藥通過(guò)單列代表品、規(guī)定寬松的劑型比價(jià)系數(shù)等方式,在定價(jià)時(shí)給予政策扶持。按規(guī)定及時(shí)將兒童適宜劑型、規(guī)格納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。優(yōu)先支持兒童用藥生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)展產(chǎn)品升級(jí)、生產(chǎn)線技術(shù)改造。

“我國(guó)缺乏兒童獨(dú)有的藥品劑型,企業(yè)研發(fā)積極性不高,這一問(wèn)題已經(jīng)存在多年。《意見(jiàn)》對(duì)研發(fā)、生產(chǎn)、定價(jià)等很多方面給予政策扶持,將對(duì)兒童用藥的生產(chǎn)供應(yīng)起到很好的保障作用,讓我國(guó)兒童有藥可用。”生產(chǎn)三公仔小兒七星茶的王老吉藥業(yè)總裁方廣宏拍手稱好。

“《意見(jiàn)》出臺(tái)后,對(duì)于兒童用藥,特別是臨床急需的兒童適宜品種、劑型、規(guī)格,將采取優(yōu)先和加快審評(píng)的措施。”一位醫(yī)藥業(yè)內(nèi)人士表示,國(guó)內(nèi)研發(fā)生產(chǎn)兒童藥的相關(guān)企業(yè)有望直接受益。

據(jù)悉,達(dá)因藥業(yè)目前已申報(bào)多個(gè)兒童藥。而廣藥白云山去年就已經(jīng)專門(mén)從集團(tuán)層面對(duì)兒童藥進(jìn)行頂層設(shè)計(jì),并積極開(kāi)展對(duì)外合作,共同做大兒童藥市場(chǎng)。廣藥白云山正式與德國(guó)勃林格殷格翰，將共同開(kāi)發(fā)小兒七星茶糖漿。                              　　

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