醫(yī)改未開始何談失敗

醫(yī)改路徑選擇及其未來走向的一些思考。我們搞了四年的醫(yī)改既沒有變好，也很難說變得更壞，做了無數個動作。借用一句國外的名言，只是變得更加可笑。這個醫(yī)改為什么會變得更加可笑？最近上海的徐小杰教授在歐洲做講演時，被問：“是不是醫(yī)改失敗了？”徐小杰說失敗什么，醫(yī)改還沒有開始，怎么就失敗了呢？由此我突然想到醫(yī)改有一個大醫(yī)改和一個小醫(yī)改的問題。

從大醫(yī)改來說，包括醫(yī)保、藥品流通的渠道、其他公共衛(wèi)生等方面，小醫(yī)改是醫(yī)療衛(wèi)生體制，從這個方面來說，這四年確實改革的進展不盡如人意。醫(yī)療衛(wèi)生行政體制的改革，根本性的推動很小。

這四年，有人說改革最大亮點是新華社的報道，四年醫(yī)改最大的亮點是政府增加了投入。今年3月份一個部長講到，四年醫(yī)療衛(wèi)生的累計投入是22400外幣，兩萬多億人民幣，財政支出比例從4.4%增加到5.7%，其中中央財政投入財政支出比例從2.3%增加到3.1%，國家對衛(wèi)生的投入高于瑞士、希臘等發(fā)達國家，同口徑對比也高于俄羅斯、南非、巴西這些金磚國家。

我記得前一段有報道說俄羅斯免費醫(yī)療，有人馬上反駁說世界上沒有免費的午餐。現在我們對衛(wèi)生的投入已經高于俄羅斯、南非，也高于巴西，我看衛(wèi)生部的材料拿美國比，拿高的比，不拿低的比，因為這個東西是根據中國國情來的，說明中國對于衛(wèi)生的投入，已經不很低了，至少不是很低。

這四年來改革的一些問題也是仍然存在的，包括農民無錢治病，把自己病腿給鋸了，我看了以后很心寒。怎么醫(yī)改搞了那么多年，醫(yī)保全覆蓋了，還出現這樣的問題，農民連看病的門坎都進不了。問題依然嚴峻，不能夠把醫(yī)改的成績估計得過高，面臨的任務還非常艱巨。

醫(yī)療服務是有市場的

第二個問題我一直在思考，從2005年下半年開始，國務院發(fā)展研究中心，聯合國一個調查說醫(yī)改不成功，當時提了六七個方案，各地方積極性很高，全國很多人，包括專家、行政部門、學術研究機構，甚至包括國內外機構都參加我們醫(yī)改討論。如果把思想統(tǒng)一在一個地方，除了充分認識，充分肯定以外，沒有其他思想交流和碰撞，改革也不可能有所創(chuàng)新。所以各個思想市場對于我們的改革，路徑的選擇同樣是很重要的。

關鍵是有沒有市場？醫(yī)療服務是不是市場？有人說醫(yī)療服務就是一個公共品，就是公益性，沒有市場。沒有市場醫(yī)療服務只有社會價值，沒有經濟價值。中國醫(yī)療服務市場并不特殊，只是有一些特殊情況，就是信息不對稱。如果市場信息不對稱，政府就能使市場信息對稱了嗎？行政調控就能夠保證市場信息很對稱了嗎？也不是。所以首先我們必須承認醫(yī)療服務是有市場的。除了社會價值以外，還有經濟價值，而且經濟價值還占主要地位。只有通過市場競爭，能夠發(fā)揮創(chuàng)造性，才能夠取得最大的社會效益、經濟效益。政府在哪發(fā)揮作用？醫(yī)療服務市場有市場，城市的醫(yī)療服務市場，對偏遠山村醫(yī)療服務市場就不完整，就跟農民集市貿易一樣，如果三四戶村子搞不了集市貿易，沒有交換，就是自給自足的經濟。我們應該對市場發(fā)育不好的地方，政府干預，比如農村偏遠地區(qū)，醫(yī)療服務因為市場發(fā)育得不好，還有衛(wèi)生公共部門，地方政府才能夠干預。

再說說2009年那一輪新醫(yī)改，我們討論了七八個方案，討論到最后一個法案都不用。當時中國出口貿易受到了一定影響，靠市場看不見的手還是不行，還要政府干預。這個情況下，我們很快出臺四萬億經濟政策，靠刺激來振興國內需求問題。我們政府不約而同的采用了一種經濟刺激的政策，同時兼顧了社會福利。那時候認為保持適度的通脹是經濟發(fā)展必不可少的。這樣就嚴重了拖累了市場在改革里面配置資源的基礎性的作用。

公立醫(yī)院要去行政化

第三，發(fā)揮市場配置醫(yī)療資源中作用。醫(yī)療衛(wèi)生配置資源有哪幾個部分所組成的，一個是醫(yī)院，這是最大的部分。第二個部分就是醫(yī)生、醫(yī)務人員，醫(yī)院現在是衛(wèi)生行政部門控制了公立醫(yī)院，公立醫(yī)院要去行政化。那么政府舉辦公立醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門控制公立醫(yī)院，公立醫(yī)院控制了醫(yī)生，包括人事流動、職稱評定、養(yǎng)老、評級，評技術職稱，行政部門控制了公立醫(yī)院，公立醫(yī)院控制了醫(yī)生。第三個是藥品，醫(yī)院跟醫(yī)生聯合控制了藥，控制了藥的銷售終端，醫(yī)院是辦藥房。第四是醫(yī)療資源，就是檢查的各種設備，醫(yī)院的醫(yī)生聯合控制了各種檢查設備、化驗設備，按整個醫(yī)療資源整整束縛在行政化里面。

現在面臨一個很大的問題，如何去行政化？只有去行政化，才能夠把醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、醫(yī)療設備，把醫(yī)療衛(wèi)生資源的活力、流動、配置達到一個最優(yōu)化的水平。這一次十八大三中全會文件提出一個很好的思路，要使醫(yī)療服務資源起決定性作用，首先一個任務就是去行政化，三中全會里面講了醫(yī)院也要去行政化，我想配置資源里應該大有文章可做，把醫(yī)生解放出來，從多點執(zhí)業(yè)最后走向自由執(zhí)業(yè)，能夠把醫(yī)生的權能，醫(yī)生的水平發(fā)揮出來。有關部門在起草，準備給醫(yī)生增加工資，醫(yī)生工資增加三倍，正在調研。你教師怎么辦？其他行業(yè)的人怎么辦？醫(yī)生確實待遇應該從市場通過醫(yī)療服務來獲得，由市場定價，不但能使資源市場活躍起來，產品市場也應該豐富起來，扭轉起來，活躍起來。

這次十八大借著中央領導最高的改革的機構，這是一個大趨勢，要摸著石頭過河，跟頂層設計相結合，我們有理由對今后的未來的改革，對頂層設計來寄予希望。