推動中醫(yī)藥發(fā)展，在全國各地都開始出現(xiàn)了一些值得關注的舉措。比如，在《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（2013年版）》中，納入中成藥638種，較2010年版增加171種，增幅達36.62%，并首次將97種醫(yī)院中藥民族藥制劑納入報銷范圍。

山東臨沂市近期也啟動基層中醫(yī)藥服務能力提升工程，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，使用中醫(yī)藥治療的，醫(yī)藥費用報銷比例要比使用其他治療的提高10%以上，對住院病人采取針灸治療的報銷90%。在城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險中，對使用中醫(yī)藥治療的門診慢性病和住院參保人員，其醫(yī)藥費用報銷比例至少提高5%。

與此同時，一直在致力于推動中醫(yī)藥改革，走中醫(yī)特色的醫(yī)改道路的甘肅省，也出了新招：對全省民間中醫(yī)組織開展資格準入考試，考試合格者頒發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。

按照規(guī)定，凡是自學中醫(yī)多年，或經(jīng)過家傳或跟師學習，掌握中醫(yī)一門或多門技術，在當?shù)孛耖g行醫(yī)，群眾反映效果良好者，符合一定的條件，均可報名參加考試。甘肅省衛(wèi)生廳稱，此舉是為了發(fā)揮具有中醫(yī)藥一技之長人員在基層衛(wèi)生服務中的作用，解決他們的執(zhí)業(yè)資格問題。

振興中醫(yī)藥的背后，隱含的語境則是：中醫(yī)藥在我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過程中，事實上已經(jīng)被邊緣化了。

近日舉行的第四期衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，東南大學附屬中大醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師王長松說，許多綜合性醫(yī)院里，中醫(yī)只有門診，沒有病房。有病房的也舉步維艱。即使發(fā)展最好的中醫(yī)院，也難以名副其實地姓“中”，各大中醫(yī)院都在引進西醫(yī)人才，重點科室的負責人逐漸被替換為西醫(yī)或中西醫(yī)結合的專家，中醫(yī)專家在被邊緣化。

而與之相反，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學博士羅大倫說，許多西醫(yī)在用中醫(yī)的理念完善西醫(yī)的理論體系，國外研究中醫(yī)的程度超過大家的想象。比如美國加州地區(qū)的注冊針灸醫(yī)師數(shù)量已經(jīng)15000名，很快美國針灸醫(yī)師的數(shù)量會超過中國；澳大利亞針灸協(xié)會稱，澳大利亞70%的西醫(yī)給人看完病以后，會推薦給患者用針灸去調(diào)理。

錢途的缺失

王長松將中醫(yī)藥的困局，歸結為不合理的醫(yī)療計價體系。他認為，現(xiàn)行醫(yī)療計價體系下，中醫(yī)望聞問切不值錢，中醫(yī)的處方價值得不到體現(xiàn)，于是“簡便驗廉”不再是中醫(yī)的優(yōu)勢，反而成了影響中醫(yī)發(fā)展的致命“內(nèi)傷”。

所謂“簡便驗廉”，是指中醫(yī)以簡、便、驗、廉為優(yōu)勢，診斷方法簡單、治療手段便捷、療效良好、價格低廉。

甘肅省衛(wèi)生廳副巡視員安平在圓桌會議上說，甘肅省確定中醫(yī)特色的醫(yī)改道路，其中一個原因就是甘肅省經(jīng)濟在全國來說相對落后，西醫(yī)給醫(yī)療帶來的經(jīng)濟負擔太重，而借助于中醫(yī)藥，常見病多發(fā)病不一定去做大檢查，不一定都去輸液治療，這也能夠減輕老百姓和政府的負擔。

《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示：甘肅省2011年平均門診費用為120.3元，僅高于西藏的75.4元，青海117.2元，而全國平均為179.8元。甘肅省平均住院費為4458元，僅高于西藏4182元，貴州4411元。安平對記者表示，中醫(yī)在其中發(fā)揮了很重要的作用。

同樣，廣西的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示，2012年廣西中醫(yī)民族醫(yī)門診次均費用約占綜合醫(yī)院的81%，低30元左右；中醫(yī)民族醫(yī)住院人均費用約占綜合醫(yī)院的80%，低1000元左右。

但是，與此同時，很多綜合性醫(yī)院由于中醫(yī)不賺錢，而取消中醫(yī)病房。王長松說，該院2004年取消中醫(yī)病房，之后中醫(yī)科的運營成本大大降低，中醫(yī)科的經(jīng)濟效益大幅度提高，科室成員的獎金也拿的更多。

“我非常希望開設一個純中醫(yī)的病房！但我實在想不出合適的贏利方法，最起碼是不虧本的方法。” 王長松在一篇發(fā)言稿中說。

現(xiàn)在的看病費用，一般由藥費、化驗費、輔助檢查費、手術費、護理費、床位費和治療費等組成，王長松說，這種體系是根據(jù)物化的顯性項目進行計價的，很少考慮醫(yī)生的因素，也不考慮治療效果如何。

于是，在不合理的醫(yī)療計價體系下，一些中醫(yī)科室或個人為了生存，采取了諸多畸形的對策。比如，針灸治療按針收費；有醫(yī)生在用湯藥治病的同時，附帶開一些有提成的中成藥；有的醫(yī)生通過開貴重藥、大處方，達到日進斗金的目的。

安平也表示，甘肅中醫(yī)藥的發(fā)展，更多來自于政府和政策的強力推動。

2011年，甘肅出臺了包括城鄉(xiāng)居民中醫(yī)藥診療服務費用全額報銷在內(nèi)的幾十項發(fā)展中醫(yī)藥的政策措施，使中醫(yī)藥服務基本覆蓋城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構。從2011年開始，甘肅城鄉(xiāng)居民住院、門診開目錄內(nèi)中藥，或使用扎針、拔火罐等中醫(yī)適宜技術，醫(yī)保和新農(nóng)合將100%報銷。“中醫(yī)和西醫(yī)的床位補貼是1.5：1，如果西醫(yī)一個床位是1萬的話，中醫(yī)就是1.5萬。”安平說。

為了糾正目前中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)特色不突出的問題，甘肅還制定了具體的考核指標體系，如中醫(yī)醫(yī)院要考核中醫(yī)藥使用增加量、西醫(yī)藥使用降低量、中醫(yī)藥參與治療率、純中醫(yī)治療率、非手術治療率等。

王松成說，目前醫(yī)改所施行的醫(yī)藥分家、收支兩條線、提高中醫(yī)診金等方法，都是暫時的替代方法，并不完美。但要徹底進行計價體系的改革，還會面臨很大的困難和阻力。比如，如何計算中醫(yī)處方的含金量，如何計算復雜病種的社會平均醫(yī)療費用，如何處理醫(yī)療風險等，都是改革的難點。

圓桌會議上有專家透露，南京正在建立新的考核制度，實施對病人治愈率進行考核的辦法，破除不問療效，只靠開大方發(fā)財?shù)臓顩r，從而使中醫(yī)得到合理補償。

自由職業(yè)從中醫(yī)開始

多點執(zhí)業(yè)是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革的重要部分，以期促進醫(yī)療資源合理流通，讓更多患者享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也讓廣大醫(yī)師最大限度地發(fā)揮自身價值，獲得更多收益。

而從多點執(zhí)業(yè)最終實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，也被諸多醫(yī)改專家們認為是未來的方向。

在上述圓桌會議上，諸多中醫(yī)藥業(yè)內(nèi)人士稱，中醫(yī)更有條件實踐先行自由行醫(yī)。可以從中醫(yī)開始打開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的通道，只要醫(yī)生有資質(zhì)，就可行醫(yī)。醫(yī)者自由執(zhí)業(yè)在國外已十分普遍，手續(xù)也十分簡單。

允許自由行醫(yī)也曾是我國中醫(yī)長期的傳統(tǒng)做法。但“現(xiàn)在是用西醫(yī)的方法來管理中醫(yī)，自行開業(yè)的門是卡住的。”上海應象中醫(yī)學堂行政校長楊永曉說。

據(jù)不完全統(tǒng)計，中醫(yī)藥大學畢業(yè)后能堅守成為醫(yī)者的遠低于10%。求醫(yī)者不計其數(shù)，醫(yī)者短缺，大醫(yī)者更是寥若晨星。

楊永曉是中醫(yī)專業(yè)出身，他表示，自己學校當年畢業(yè)120個學生，現(xiàn)在真正用純中醫(yī)思想來解決問題的很少，而這種現(xiàn)象在很多中醫(yī)藥大學畢業(yè)的學生中非常普遍。“現(xiàn)在造成一個情況，能考執(zhí)照的人不好好學中醫(yī)，不能考執(zhí)照的人在拼命的學中醫(yī)。”

斷層的緩解，急需建立人才聚集和培養(yǎng)的特殊通道。也因此，楊永曉稱，應該通過政策的引導形成一個綠色通道，重視非中醫(yī)專業(yè)學科背景的中醫(yī)愛好者和民間醫(yī)者，允許自學成才者通過資質(zhì)考核行醫(yī)，加快培養(yǎng)合格的中醫(yī)人才，以緩解后繼乏人。

目前民間的中醫(yī)實踐，大致可分為三類，一是吸引退休和在職的中醫(yī)名醫(yī)，采取多點執(zhí)業(yè)的行醫(yī)方式；二是以尚未成名但醫(yī)術不淺的中青年中醫(yī)醫(yī)生為主，這種模式還需要一定的時間建立影響；三是類似私塾性質(zhì)的中醫(yī)學校，這個模式的問題在于，這些沒有通過正規(guī)學校學習的學生如何獲得合法的行醫(yī)執(zhí)照。

中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南說，多點行醫(yī)、自由執(zhí)業(yè)、多渠道成才在新的中醫(yī)商業(yè)模式中展現(xiàn)出生命力，這正是我國目前的醫(yī)療服務體系中所缺乏的重要元素。

“由于中醫(yī)不依賴大型檢查設備，所以民營中醫(yī)館提供了一個具有競爭力的行醫(yī)渠道，對于中醫(yī)醫(yī)生具有較大的吸引力。中醫(yī)的改革創(chuàng)新也許可以為西醫(yī)的改革創(chuàng)新提供某種實驗和示范。”蔡江南說。