近來，一些手持醫(yī)保卡的病人在一些大醫(yī)院就醫(yī)時，不時會遭遇“推諉”、“歧視”的尷尬，是何原因?qū)е铝酸t(yī)院服務(wù)態(tài)度如此不遜？

黨的十八大報告要求，整合基本醫(yī)療保險制度，健全全民醫(yī)保體系。然而現(xiàn)行醫(yī)保體系中，不同身份的社會成員其醫(yī)保卡支付能力是不一樣的，如何讓醫(yī)保這一“改革紅利”惠及更多群眾？“新華視點”記者對此進行了調(diào)查。

一方面“吃緊”，一方面“緊吃”

近日，北京楊女士的丈夫被北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院以“床位緊張”為由拒收，原因是醫(yī)院的“醫(yī)保額度已用完”。

醫(yī)院推諉醫(yī)保病人情況時有發(fā)生，有的醫(yī)院甚至動員治療一半的病人提前出院，“等有了醫(yī)保額度再住進來”。

來自濟南市社保局的統(tǒng)計顯示，2011年，濟南有270名醫(yī)保病人被醫(yī)院拒收。據(jù)該市社保局有關(guān)負責(zé)人分析，一般是醫(yī)療費用高或病情嚴重的醫(yī)?；颊呷菀妆痪苁?，因為醫(yī)保部門對醫(yī)院每次就醫(yī)者費用進行考核，假如人均每次費用的指標(biāo)為1萬元，而病人需要花2萬元，醫(yī)院就不太愿接收，寧愿接收一些小病患者。

山東省千佛山醫(yī)院腎內(nèi)科主任許冬梅說，一個尿毒癥患者，醫(yī)保每年只報銷5.5萬元，而實際發(fā)生的醫(yī)療費用一年差不多10萬元，這意味著每接收一個尿毒癥的醫(yī)保患者，醫(yī)院要倒貼4萬多元。

醫(yī)院反映，由于公共財政對醫(yī)院投入不足，而且較多集中在基建和設(shè)備方面，迫使醫(yī)院通過創(chuàng)收彌補運行費用不足，“而從醫(yī)保病人身上賺不到多少錢，誰愿意接收？”

為了控制費用，濟南一些醫(yī)院提出，當(dāng)期醫(yī)保資金用完后，不準接收新的醫(yī)保病人，哪個科室接收，由哪個科室承擔(dān)病人的醫(yī)療費用。“干了活，不但拿不到錢，還要往里賠錢，誰敢接收這樣的病人？”濟南一家三甲醫(yī)院的一名外科醫(yī)生抱怨說。

一方面醫(yī)保資金不夠用，另一方面，有限的醫(yī)保資金被浪費。記者在山東等地采訪發(fā)現(xiàn)，有的患者僅作身體檢查就要住院，因為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保只報銷住院費用，不報銷門診費用；還有的醫(yī)保病人大量開藥，據(jù)說“醫(yī)保的錢不用白不用，因為不用也得不到什么好處”。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采購處處長謝力認為，當(dāng)前的醫(yī)保制度存在一些漏洞，不鼓勵醫(yī)保病人少看病，似乎誰不去開藥誰吃虧，造成有限的醫(yī)保資金被浪費，需要治療的病人因資金不足而被拒收。

資金統(tǒng)籌范圍小

替代功能“打折扣”

中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，在醫(yī)保制度下，池子越大，風(fēng)險越小。而總額預(yù)付制等于把各個定點醫(yī)院分成一個個小池子，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個科室，科室再把額度分配給醫(yī)生，“池子越劃越小，一旦用完，醫(yī)生除了推諉還有別的辦法嗎？”

一方面，國家工作人員與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金沒有統(tǒng)籌使用，導(dǎo)致醫(yī)保的替代功能難以充分發(fā)揮；另一方面，醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院的監(jiān)督不夠，導(dǎo)致一些社保資金浪費。

“我們還沒有這樣的能力監(jiān)督醫(yī)院。”濟南市社會保險事業(yè)局定點醫(yī)療機構(gòu)管理處副處長李曉坦承。

以山東省立醫(yī)院為例，濟南市醫(yī)保費用僅占其業(yè)務(wù)收入的不到10%。“醫(yī)院不在乎這點兒錢。對醫(yī)院來說，最愿意接收的是自費病人、公費醫(yī)療病人，以及金融、電力等壟斷性行業(yè)的醫(yī)保病人，其職工平均年齡低，就醫(yī)率低，資金支付能力強，而不愿接收當(dāng)?shù)氐钠胀ㄡt(yī)保病人。”

為了防范醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，濟南社保局在總額預(yù)付制度中設(shè)定了10%的質(zhì)量保證金，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質(zhì)量保證金將被扣罰。

然而，對一些大醫(yī)院來說，其利潤率一般在30%至40%，即使被扣10%質(zhì)保金，也影響不了多少收益。

據(jù)了解，醫(yī)保機構(gòu)在醫(yī)院面前缺少“話語權(quán)”，一個主要原因是醫(yī)保資金的增長跟不上醫(yī)療費用的增長。

專家指出，只有擴大醫(yī)保的統(tǒng)籌覆蓋面，才能增強醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院方面的“議價能力”，提高普通患者的實際醫(yī)保水平。

山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授尹愛田認為，公立醫(yī)院“一家獨大”，民營醫(yī)院成長比較困難，也使醫(yī)保機構(gòu)在醫(yī)院面前沒有選擇余地，本該處于優(yōu)勢的付費方反而處于弱勢，導(dǎo)致公立醫(yī)院“店大欺客”。

行政分割不破除

醫(yī)保“紅利”被縮水

我國現(xiàn)行醫(yī)保體系龐大，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合組成的基本醫(yī)保，由人社部門與衛(wèi)生部門負責(zé)管理；涉及國家工作人員的公費醫(yī)療歸財政部門管理；針對城鄉(xiāng)低收入人群的醫(yī)療救助，由民政部門負責(zé)管理等。

在“碎片化”的醫(yī)保體系中，不同身份的社會成員其保障力度不同，容易形成分配不公。中國社科院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉認為，社會醫(yī)療保險制度應(yīng)由分散化轉(zhuǎn)向集中化、一體化，最終實現(xiàn)參保人員繳納一樣的費用，獲得一樣的保障待遇。

與此同時，我國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正在向地級市統(tǒng)籌推進，而新農(nóng)合大多還是縣級統(tǒng)籌，所以防范風(fēng)險能力較弱。專家建議，擴大統(tǒng)籌覆蓋面，盡快實行省級統(tǒng)籌。

“如果山東省17市醫(yī)保聯(lián)合起來，成立醫(yī)保協(xié)會，就有了與大醫(yī)院進行談判的能力。如果醫(yī)保病人占到醫(yī)院病人總數(shù)四五成，院方就會坐下來協(xié)商。如果醫(yī)保病人占到70%，‘超支自理、結(jié)余歸己’原則就會發(fā)揮作用，過度醫(yī)療行為就會得到控制；而醫(yī)保病人與醫(yī)院發(fā)生糾紛，醫(yī)保機構(gòu)也會參與維權(quán)。”李曉說。"