對于目前被詬病的“醫(yī)保限制”，前述醫(yī)保處官員表示，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革和醫(yī)療保障制度改革等三項改革不同步，現(xiàn)在醫(yī)保制度的改革沖在前面，所以有些尷尬。如果醫(yī)院能夠合理治療、合理用藥，那醫(yī)保按服務(wù)項目結(jié)算或者其他的方式結(jié)算，都完全沒有問題。問題就是，如果按服務(wù)項目結(jié)算，以目前醫(yī)院的一些做法，基金肯定垮。

一則“醫(yī)院為拿醫(yī)保金，強行讓危重病人出院致其死亡”的微博近日在網(wǎng)絡(luò)上被大量轉(zhuǎn)發(fā)和評論，而討論核心則關(guān)于當前的醫(yī)保限制。

這條微博的作者是中科院廣州地球化學(xué)研究所在讀博士生龔曉峰，他告訴記者，其母雷素清從廣州某三甲醫(yī)院出院后不超過62小時突發(fā)高燒，幾天后病逝。龔曉峰認為，醫(yī)院在有病床閑置的情況下堅持讓其母出院，主要原因是醫(yī)保政策的限制。

而該醫(yī)院則對記者回應(yīng)稱，患者出院是因為達到了出院標準，與醫(yī)保無關(guān)。

在此背后，則是截至昨日晚9點，龔曉峰這條微博之下6000多條的轉(zhuǎn)發(fā)和1900多條的評論，眾網(wǎng)友紛紛回復(fù)身邊人有過類似經(jīng)歷，其中更不乏醫(yī)生的“吐槽”，稱隔壁鄰居一年多內(nèi)被迫轉(zhuǎn)了十幾次院，每家醫(yī)院都只住了半多個月時間。

針對上述沖突，記者就所謂“醫(yī)保限制”進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了類似案例時常出現(xiàn)在報端之外，現(xiàn)實中也的確存在著“醫(yī)保限制”，這也是一場醫(yī)院與醫(yī)保基金的暗戰(zhàn)，而暗戰(zhàn)結(jié)果是否應(yīng)由病人埋單，更值得商榷。

“醫(yī)保限制”

醫(yī)保病人遭歧視，危重的醫(yī)保病人“被出院”，醫(yī)保病人在幾所醫(yī)院間頻繁被轉(zhuǎn)……這些事件中都有一個共同的關(guān)鍵詞，就是醫(yī)保，追溯“醫(yī)保限制”，也要從這里說起。

資料顯示，中國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，分為國家機關(guān)、事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度，以及企業(yè)實行的勞保醫(yī)療制度，而相應(yīng)的醫(yī)療保險基金，費用則由用人單位和個人共同繳納，而支付則由醫(yī)療保險機構(gòu)來完成，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。

南方醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院衛(wèi)生管理系教授陳立明對本報記者介紹說，目前在我國，大部分城市的醫(yī)保結(jié)算都是采取以“平均定額結(jié)算”為主的結(jié)算方式，輔之以按單病種結(jié)算、按服務(wù)項目結(jié)算等多種其他形式。這個結(jié)算方式是理解目前存在所謂“醫(yī)保限制”的關(guān)鍵。

以廣州為例，據(jù)2009年3月印發(fā)的《廣州市社會醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》(下稱《結(jié)算辦法》)，平均費用定(限)額結(jié)算標準是市勞動保障部門根據(jù)基金的收支情況，參考本市定點醫(yī)療機構(gòu)在1個社會保險年度內(nèi)，參保人就醫(yī)發(fā)生的普通疾病住院基本醫(yī)療費用或單病種醫(yī)療費用總額，用相應(yīng)的就醫(yī)人次、床日等指標進行總體衡量平均后，擬定并與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定的一個平均結(jié)算費用定(限)額值。

廣州市人力資源和社會保障局(下稱“人社局”)醫(yī)保處一位不愿透露姓名的官員對本報記者表示，在廣州，這個定額數(shù)值在1萬元左右，與廣州市醫(yī)保局簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院數(shù)量大概在660家，其中三級醫(yī)院63家，二級醫(yī)院90家，一級及未定級醫(yī)院505家，每家醫(yī)院的定額又因具體情況稍有不同。

根據(jù)我國目前的政策，在醫(yī)保定額范圍內(nèi)，病人發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸪袚?dān)，而超出的部分則要由醫(yī)院自己承擔(dān)，“醫(yī)保限制”的根源由此而來。

廣州某三甲醫(yī)院的人士告訴本報記者，政府撥款很少，大部分醫(yī)院都是自負盈虧，如果治療醫(yī)保病人要醫(yī)院自己貼錢，這是不現(xiàn)實的。所以醫(yī)院會控制醫(yī)保病人的數(shù)量，并會對病人有所選擇。

記者查閱《結(jié)算辦法》發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)院的年度人次平均費高于平均定額的，超支部分在115%范圍內(nèi)，醫(yī)保管理機構(gòu)將根據(jù)考核情況給予醫(yī)院超支部分50%～70%不等的補償，而超支在115%范圍以外的，則全部由醫(yī)院自己承擔(dān)。

也就是說，醫(yī)院如果超支不多，經(jīng)過考核，成績優(yōu)良的可以獲得最多70%的補償。這也意味著，就算醫(yī)院表現(xiàn)非常好，一旦超支，至少30%的部分是要自己來承擔(dān)的。

而這個考核標準看起來也并不容易，對年度參保人的總體自費率、大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審等都有較高的要求。

而為了鼓勵醫(yī)院節(jié)約，《結(jié)算辦法》規(guī)定，如果醫(yī)院的年度人次平均費用低于平均定額標準85%的，節(jié)余部分全部給予醫(yī)院作為獎勵，低于標準而在85%以上的，同樣視考核情況給予節(jié)余部分的50%~70%作為獎勵。

對于患者來說，“醫(yī)保限制”除了體現(xiàn)在定額上，還反映在住院天數(shù)上。不少患者都經(jīng)歷過住院一段時間后被要求出院，或者辦理一個出院再入院的手續(xù)，也就是俗稱的“假出院”，醫(yī)院給患者的說法是“醫(yī)保要求”。

事實上，醫(yī)保處官員告訴本報記者，醫(yī)保并未對醫(yī)院的行為做出規(guī)定，而只是在年終會對這些行為進行考核。

本報記者在前述三甲醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保資料中看到，《醫(yī)院社會保險醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理綜合考核標準》對包含組織管理、醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)、醫(yī)保政策各項規(guī)章制度的執(zhí)行、醫(yī)保政策控費指標、病人的服務(wù)感受等都會進行考核。

前述三甲醫(yī)院內(nèi)部人士說，這里面其實還有另外一個政策，為了能夠讓病床流動起來，讓更多的人享受到這個醫(yī)療資源，衛(wèi)生部要求，各級醫(yī)院要控制人均住院天數(shù)。住院天數(shù)是所有醫(yī)院都會被監(jiān)控的，不管是醫(yī)保病人還是非醫(yī)保病人。

如果有病人確實需要長期住院怎么辦？

上述人士表示，如果是超過時間還要繼續(xù)住院，要提供一些證明材料、申請材料等等，對于醫(yī)生來說，這種非醫(yī)療行為是增加他們的負擔(dān)，出于怕麻煩的心理，醫(yī)生可能會要求病人提前出院，或者是做一些技術(shù)處理(比如“假出院”)。

“門診量、住院天數(shù)、住院量、病床使用率、人均住院天數(shù)，這些是衛(wèi)生部有考核的，而且這個考核與醫(yī)院評級、院長政績考核等是掛鉤的。所以醫(yī)院會注意一些控制。”該人士說。

定額不夠還是執(zhí)行扭曲？

“醫(yī)保的錢好賺啊。”廣州市另一三甲醫(yī)院的一名醫(yī)生私下曾對本報記者說。

為何好賺？前述某三甲醫(yī)院內(nèi)部人士告訴本報記者，在醫(yī)保定額用不完的情況下，醫(yī)院就會多收一些醫(yī)保病人，多收的情況下就會有一些操作空間，一些不能用醫(yī)保的項目記作醫(yī)保項目，實際上用的是非醫(yī)保的治療項目。“這種做法不好操作，也有很大的風(fēng)險，但是有可操作的空間。”有的病人會申請醫(yī)院這么做。

“患者看病如果花自己的錢，藥很貴或檔次高一點，就會不太樂意，如果錢是有報銷的，對價格就不會那么敏感。所以掙私人的錢不好掙，掙公家的錢好掙。”上述人士直言。

當然，這種機會少之又少。大部分醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院，額度都是不夠用的，而對于那些經(jīng)常收治慢性病患者或重癥患者的醫(yī)院來說就更是如此。

以該三甲醫(yī)院為例，每年接收的病人總數(shù)大概3萬多人，屬于醫(yī)保的病人占到55%左右，人均花費比該醫(yī)院的定額10600元多一些，這也意味著，該醫(yī)院在醫(yī)保方面是超支的。

該三甲醫(yī)院內(nèi)部人士稱，平均定額是醫(yī)保處根據(jù)全市醫(yī)院的情況來定的，小醫(yī)院、大醫(yī)院都這么執(zhí)行。沒有劃分到這么細，而沒有考慮到有的醫(yī)院以收治重癥患者為主，這些醫(yī)院極易超支。

在他看來，醫(yī)保額度的漲幅也很小。“前年是9000元，去年升到10000元多一點，今年重新簽，定了10600元，升了兩次才這么多，這跟物價的上漲幅度不成比例。”

該人士說，醫(yī)院的壓力很大，門診量和住院量是控制不住的。“收多幾個八萬十萬的病人就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院都要倒閉了，就不敢再多收危重病人。”并且，醫(yī)生的收入跟每個科室的收益是掛鉤的，超支了，給醫(yī)院造成損失，大家的獎金都會減少，“這種情況下，醫(yī)生肯定就會做出對自己有利的選擇。”

廣州人社局醫(yī)保處的官員也表示，這兩年確實有很多醫(yī)院反映定額不夠，但他認為，這是因為這兩年物價費有所調(diào)整，而醫(yī)保的待遇也有所提高。他說，廣州的定額在全國來講已經(jīng)算是高的了，這三年來也提高了40%的幅度，而三甲醫(yī)院因為之前定額就比較高，所以變化不大。

他還補充說，單病種如腫瘤等的花費和超過平均定額4倍以上的大額醫(yī)療費用都不算在醫(yī)院的平均定額里面，這給醫(yī)院留有了一定的空間。

該官員認為，在實施平均定額結(jié)算的過程中，關(guān)鍵是管理要到位。不能簡單地把定額攤下去，為了追求利潤，小病沒有控制住，本來4000元能治好的病，因為定額有1萬，就使勁往上沖，這樣均衡的空間就少了，大病就不夠了。

“我們這是拉平均，不是說每個病人就是1萬元的定額。”他強調(diào)說。

去年11月，廣州市人大常委會在年底集中調(diào)研中，有很多社區(qū)醫(yī)院抱怨定額制度不僅影響病人就醫(yī)權(quán)利，還使得醫(yī)院面臨虧本。對此廣州市人社局醫(yī)保處處長張學(xué)文回應(yīng)道，這是因為定額制度在醫(yī)院的執(zhí)行中，被醫(yī)生扭曲了。

“在定額制度下，有醫(yī)生給病人看病，一看才花了4000元，就又給病人搞兩個檢查，花足1萬元。原來是100個病人中，87個花得少的病人補足13個花得多的病人。而現(xiàn)在，醫(yī)院倒好，將87個不要用那么多錢的病人都拔高到1萬元，感冒本來50塊錢搞定，非要開個150塊錢的藥。這樣一來，醫(yī)院的費用肯定超了。”張學(xué)文說。

醫(yī)保處境尷尬

在平均定額結(jié)算的制度下，醫(yī)生花光了定額請病人出院，或者是為了獲取多一個人次的定額讓病人重復(fù)住院、分解住院，在陳立明看來，這些都是醫(yī)院在經(jīng)濟效益驅(qū)動下，上有政策下有對策的做法，根本在于運行體制和監(jiān)督機制上的不健全。

陳立明表示，目前醫(yī)保政策運行遇到的最重要的問題就是監(jiān)控機制不夠齊全，必須要從機制上建立起來，明確由誰來監(jiān)控醫(yī)院。“醫(yī)保管理機構(gòu)的人不懂醫(yī)，醫(yī)療的情況又比較復(fù)雜，那么誰來評價醫(yī)生的行為？”

陳立明認為，要形成醫(yī)保、醫(yī)院、監(jiān)控方三者，才能把這個事情做好。絕大多數(shù)的醫(yī)院都還是以經(jīng)濟作為第一要素，科室收入多獎金就高，利益驅(qū)動的情況下要想杜絕這些現(xiàn)象還是很難，要從根本上來解決這些事情，還要一個過程。“目前醫(yī)院也正在做一些改變，但不可能一步到位。”

廣州市衛(wèi)生局副局長譚光明告訴本報記者，醫(yī)保監(jiān)管的主要職能還是在醫(yī)保部門，他們一方面盡可能地加大對醫(yī)院的教育，另外也會跟醫(yī)保部門進行溝通，看考核指標怎么定。

譚光明認為，如果以后能夠做到按病種付費，可能會減少一些推諉病人或過度治療的問題。所以改革醫(yī)保的支付方式很重要，當然目前的條件下平均定額這種方式比較合適，但是今后的方向就是按病種收費。“比如說一個闌尾炎醫(yī)保給多少錢，但這個建立在我們對病種的研究很透徹的基礎(chǔ)上。”

而無論學(xué)者還是官員，都有一個共識：醫(yī)保費用的控制是世界性的難題。目前，全世界范圍內(nèi)，主要的結(jié)算方式有總額預(yù)付、平均定額以及按服務(wù)項目結(jié)算等。

陳立明認為，按單病種結(jié)算或服務(wù)項目結(jié)算相對科學(xué)，但目前來說還不夠條件。同樣一個病，因為每個人病情、個體條件都不同，早一天或晚一天進醫(yī)院對病情的發(fā)展有時候也有很大的影響，所以費用也是不確定的，不像工廠一樣，每個產(chǎn)品的質(zhì)量標準、規(guī)格都很清楚。

中歐國際工商學(xué)院[微博]衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南則撰文指出，按服務(wù)項目支付方式的弊病在于，醫(yī)療服務(wù)方不承擔(dān)任何費用風(fēng)險，具有刺激醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和增加醫(yī)療費用的激勵。他認為醫(yī)療支付方式改革的現(xiàn)實選擇可以是，在按服務(wù)項目支付為主的情況下，引入一個按績效支付的部分，同時增加一種總額預(yù)算的控制。

對于目前被詬病的“醫(yī)保限制”，前述醫(yī)保處官員表示，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革和醫(yī)療保障制度改革等三項改革不同步，現(xiàn)在醫(yī)保制度的改革沖在前面，所以有些尷尬。如果醫(yī)院能夠合理治療、合理用藥，那醫(yī)保按服務(wù)項目結(jié)算或者其他的方式結(jié)算，都完全沒有問題。問題就是，如果按服務(wù)項目結(jié)算，以目前醫(yī)院的一些做法，基金肯定垮。（藍之馨）