當(dāng)前，支付與結(jié)算已成為深化醫(yī)保制度改革的瓶頸，完善系統(tǒng)性的醫(yī)療費(fèi)用支付制度乃是當(dāng)務(wù)之急。人社部在2011年5月就下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革意見的通知》，繼而，衛(wèi)生部、民政部和財政部也下文推進(jìn)新農(nóng)合支付制度改革。其原因在于，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)使支付制度的約束力弱化，已成為醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的加速器，以更科學(xué)的付費(fèi)制度替代按項(xiàng)目付費(fèi)制度是大勢所趨。

　　倒逼公立醫(yī)院改革

　　現(xiàn)在，不少人以為采取了某一新的支付方式，就等于建立了合理的支付制度，這種認(rèn)識其實(shí)很片面。支付方式和支付制度兩者有著密切聯(lián)系，但在內(nèi)涵、外延上均有明顯區(qū)別，不能混淆。

　　支付制度包含支付方式，支付方式是支付制度的核心。支付方式體現(xiàn)醫(yī)保支付辦法及所選擇的計費(fèi)基礎(chǔ)，并以此作為標(biāo)準(zhǔn)，貫穿整個制度。支付制度既要對需方予以補(bǔ)償，又要依照科學(xué)合理的計費(fèi)基礎(chǔ)與標(biāo)準(zhǔn)，對供方的耗費(fèi)設(shè)置適當(dāng)?shù)臅r點(diǎn)和財務(wù)程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方的貨幣資金往來與賬目上的結(jié)算，以及多方的嚴(yán)格監(jiān)管。所以，健全的支付制度包括科學(xué)的支付方式與計費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、合理的財務(wù)流程安排等一系列的制度規(guī)定，以及健全的服務(wù)與價格談判機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、風(fēng)險控制機(jī)制等。

　　作為醫(yī)保體系的核心制度，支付制度意義重大。它既是醫(yī)保體系運(yùn)行中最重要、最復(fù)雜、最敏感的環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保職能最終得以實(shí)現(xiàn)的基本途徑，還是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，解決供方費(fèi)用補(bǔ)償問題的著力點(diǎn)，它將倒逼并促進(jìn)公立醫(yī)院改革的深化。

　　公立醫(yī)院是“三險一助”（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助）制度實(shí)施的載體。其所提供的醫(yī)療服務(wù)占全國醫(yī)院診療和住院人次的九成以上。其改革的深度與廣度，直接關(guān)系到參保者的權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)保功能的實(shí)現(xiàn)和成效。

　　而一直以來，補(bǔ)償機(jī)制都是公立醫(yī)院未能解決的老大難問題。當(dāng)前，以地方政府投入為主的財政政策能否真正落實(shí)尚不明朗；取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”或提高過低的醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價格，在短期內(nèi)也有難度。因此，持續(xù)增加全民醫(yī)保對需方的投入，健全支付制度以促使醫(yī)療服務(wù)量的增長，促進(jìn)門診和住院業(yè)務(wù)收入的增加，進(jìn)而為公立醫(yī)院創(chuàng)造間接補(bǔ)償?shù)臐L滾財源，不失為一條完善補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)實(shí)路徑。

　　因此，支付制度的健全不僅是保方控費(fèi)的重要手段，也是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的有效舉措。

　　多種方式取長補(bǔ)短

　　支付制度改革一刻也離不開醫(yī)療管理措施的跟進(jìn)與配套。這是因?yàn)闆]有一種支付方式是十全十美的，都有其自身的局限性。

　　系統(tǒng)性支付制度要求對供方選用不同組合的混合支付方式，相互取長補(bǔ)短；還要針對不同支付方式的局限性與弊端，明確多種監(jiān)管內(nèi)容和辦法。

　　如針對“按人頭付費(fèi)”弊端，重點(diǎn)防范對參保者病情的有意選擇、減少服務(wù)內(nèi)容、降低標(biāo)準(zhǔn)等；針對“按病種付費(fèi)”弊端，重點(diǎn)防范診斷升級、分解住院等；針對“總額預(yù)付制”弊端，則重點(diǎn)防范貽誤病情、服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等?？傊?，為規(guī)避和防范可能出現(xiàn)損害參保者權(quán)益的現(xiàn)象，保方不僅要精心設(shè)計多種付費(fèi)機(jī)制，還要求供方實(shí)施并落實(shí)臨床路徑，規(guī)范診療行為。

　　控制與降低成本是公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)之一，而應(yīng)對和規(guī)避不同支付方式的缺陷，及時采取相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)和管理等綜合措施，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，提升服務(wù)質(zhì)量，也成為公立醫(yī)院改革的重頭戲。實(shí)施不同組合的混合(或復(fù)合)支付方式，既是醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制完善的必由之路，也是公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)。

　　在公立醫(yī)院的改革中，健全與推進(jìn)系統(tǒng)性支付制度，引導(dǎo)公立醫(yī)院通過縮短平均住院日、減少重復(fù)檢查、合理使用基本藥物等途徑節(jié)省費(fèi)用，將提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低成本、降低人均住院費(fèi)用與藥占比、提高技術(shù)性服務(wù)比等指標(biāo)，作為綜合目標(biāo)考核的重點(diǎn)，與科室和個人績效分配掛鉤，引導(dǎo)公立醫(yī)院將

　　成本控制在社會成本以下，并得到合理合法的適宜結(jié)余，將成為控制醫(yī)療成本，決定醫(yī)改成敗，緩解“看病貴”的關(guān)鍵。

　　醫(yī)療成本控制與醫(yī)保費(fèi)用控制的方向是一致的。支付制度完善的關(guān)鍵與核心，在于通過支付等經(jīng)濟(jì)手段，建立費(fèi)用分擔(dān)和風(fēng)險控制機(jī)制，以降低醫(yī)藥費(fèi)用，進(jìn)而促使醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的提高。這一取向恰恰是撬動公立醫(yī)院改革的支點(diǎn)。比如實(shí)施按服務(wù)單元(或按總額付費(fèi))與按病種付費(fèi)等的綜合運(yùn)用，可從機(jī)制上規(guī)避自立項(xiàng)目擴(kuò)大服務(wù)與增加頻次等不良傾向，促使供方提高服務(wù)效率，加強(qiáng)經(jīng)營管理；實(shí)行按人頭付費(fèi)，可促進(jìn)財政資金投向需方，引導(dǎo)資金跟著人頭走，使公平效率得以充分體現(xiàn)，更能評判和影響醫(yī)療資源配置。

　　全方位立體式監(jiān)管

　　上升過快的醫(yī)療費(fèi)用和“看病貴”這一現(xiàn)實(shí)，客觀上一再表明，現(xiàn)階段保方的支付手段尚不足以抵御供方的博弈能力。因此，為了配合實(shí)現(xiàn)以醫(yī)保支付制度改革撬動公立醫(yī)院改革這一現(xiàn)實(shí)路徑，保持雙方博弈能力的平衡，政府有關(guān)部門針對醫(yī)院的不良經(jīng)營行為，強(qiáng)化對公立醫(yī)院的監(jiān)督管制與費(fèi)用控制，就顯得尤為關(guān)鍵。

　　一要明確公立醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)。醫(yī)院微觀經(jīng)營的目標(biāo)不是單純追求其發(fā)展的“錦上添花”，更不是脫離“三險一助”人群的需求，而是提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，滿足全民醫(yī)保人群的醫(yī)療需求，保障人人公平地獲得基本醫(yī)療服務(wù)，為患者“雪中送炭”，減少發(fā)病率，提升健康水平。

　　二要摒棄把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的陋習(xí)，改變目前公立醫(yī)院“創(chuàng)收歸己、結(jié)余留用”的不合理財務(wù)制度。

　　三要盯緊并嚴(yán)格控制快速攀升的醫(yī)療費(fèi)用。全民醫(yī)保的實(shí)施，使城鄉(xiāng)居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品、服務(wù)及各項(xiàng)檢查等價格的敏感性降低，在信息不對稱和監(jiān)管體系不完善的情況下，更易刺激醫(yī)療費(fèi)用快速攀升。公立醫(yī)院改革若依然按部就班地遲遲不見“廬山真面目”，不僅參保者和用人單位對攀升的醫(yī)療費(fèi)用無力承擔(dān)，國家財政也將不堪重負(fù)。全民醫(yī)保客觀上要求切實(shí)緩解“看病難、看病貴”，而盯緊并有效控制快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用不僅是醫(yī)保部門的職責(zé)，也迫切要求公立醫(yī)院各項(xiàng)配套改革措施及時跟進(jìn)和加快發(fā)展。

　　四要調(diào)整醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。調(diào)整現(xiàn)行倒金字塔形的城鄉(xiāng)不合理醫(yī)療資源配置；限制各級政府舉辦的國有公立大醫(yī)院的存量資源，嚴(yán)格控制其規(guī)模、數(shù)量、設(shè)備購置及裝修標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格控制城市大醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長比例、控制收支結(jié)余率；強(qiáng)化對特殊醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控，限制開展特需醫(yī)療的數(shù)量與資金運(yùn)用，切實(shí)控制優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用方向和比例。