長期以來， “大處方” 、 重復檢查等醫(yī)療現(xiàn)象備受詬病，今后這樣的現(xiàn)象將得以改觀。

國家發(fā)改委等四部委日前對外發(fā)布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》 （下稱《意見》 ） ，明確全面推進醫(yī)療服務價格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務比價關系。

2015年底甘肅省所有縣級公立醫(yī)院和醫(yī)改試點城市公立醫(yī)院基本藥物零差率銷售實現(xiàn)全覆蓋，在推進醫(yī)療服務價格改革，理順醫(yī)療服務比價關系的醫(yī)改進程中邁出關鍵一步。

1.取消藥品加成

縣級公立醫(yī)院改革，取消藥品加成是第一步。

2012年，榆中縣第一人民醫(yī)院成為全國首批311家公立醫(yī)院改革試點單位之一，試點4年后，這家醫(yī)院門診量、住院病人和病床周轉次數(shù)均同比出現(xiàn)了增長，醫(yī)院診療水平穩(wěn)定提高。

上世紀80年代起，為了保持醫(yī)療機構的公益性，公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格被刻意壓制，而為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國家又明確公立醫(yī)院可以將藥品加價向群眾提供， “以藥養(yǎng)醫(yī)”由此肇始。藥價的虛高也隨之出現(xiàn)。

為了杜絕醫(yī)藥購銷領域的亂象，國家發(fā)改委于2006年發(fā)布了《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》的文件。文件規(guī)定，縣及縣以上醫(yī)療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。

當時這份旨在整頓醫(yī)藥市場價格秩序，規(guī)范醫(yī)藥購銷行為，解決群眾看病貴難題的指導性文件成了此后10年醫(yī)院藥品加成的合法外衣。

刻意壓低醫(yī)生診療費用，同時又向醫(yī)院藥品加成打開方便之門，醫(yī)療總費用中藥占比關系徹底扭曲。

越是綜合型大醫(yī)院，藥費在醫(yī)療總費用中占比越高。蘭州晨報記者從甘肅省衛(wèi)計委一份《2009-2014年省屬9家醫(yī)院門診和住院費用分析》中看到，省屬9家醫(yī)院僅病人的人均住院費用中的藥費由2009年的3739.43元上升到2014年的3825元。2009年-2014年，住院病人人均住院費用中的藥費年均增加17.11元，年平均增長0.45%。2011年人均住院費用的藥占比最高的比例甚至高達49.57%。

今年6月，天水患者李明明在一家省級醫(yī)療機構做了腫瘤切除手術，三周后病愈出院，結算醫(yī)療費用72864元，其中僅西藥費用就高達32368元，藥占比達到了44%左右。

與之相對應，醫(yī)療服務價格中，診療、手術的價格偏低，而檢驗、檢查的價格偏高。 2012年4月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成?！秾嵤┓桨浮芬?， 2015年11月1日起，所有縣級公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外） 。

榆中縣第一人民醫(yī)院公立醫(yī)院綜合改革試點4年后，醫(yī)療總收入中藥占比開始向一個更加合理的水平回歸。以2015年為例，這家醫(yī)院醫(yī)療收入35098058.21元，占70.35%，比上年增加305398.88元；藥品收入14789885.43元，占29.65%，比上年降低2108387.70元。

目前看來，公立醫(yī)院改革，取消藥品加成第一步已經穩(wěn)穩(wěn)邁出。

2.建立補償機制

“在現(xiàn)行醫(yī)療體制之下，縣級公立醫(yī)院補償主要由藥品加成收入、服務收費和政府補助三個渠道構成。 ”蘭州大學公共衛(wèi)生學院副院長張本忠教授對蘭州晨報記者說， “在診療費用嚴格控制的情況下，藥品加成是目前醫(yī)療機構的主要收入來源。 ”

公立醫(yī)院綜合改革試點4年，基本藥物零差率一項就讓榆中縣人民醫(yī)院“損失” 1300萬，實行所有藥品加成取消后，僅2015年上半年共讓利患者221.85萬元。

取消藥品加成，無異于切掉了公立醫(yī)院的一塊大蛋糕。

甘肅省衛(wèi)計委體制改革處處長滕貴明對蘭州晨報記者說，縣級公立醫(yī)院補償由醫(yī)療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫(yī)療服務收費和政府補助兩個渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調整醫(yī)療技術服務價格和增加政府補助來彌補。

甘肅省有關部門聯(lián)合出臺了《甘肅省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經費補償辦法》 ， 對縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售減少的收入，各級財政補助15%，醫(yī)療服務價格調整補償不超過75%，醫(yī)院自我消化10%。

然而，用政府補助和服務收費這兩個渠道試圖補足取消藥品加成后的盈利虧空的做法，至少現(xiàn)在在試點改革的縣級醫(yī)院中看上去并不樂觀。

在一份報告中，榆中縣第一人民醫(yī)院院長范文高急迫地想讓政府財政對醫(yī)院門診外科綜合樓建設、影像中心改造工程等醫(yī)院基建產生的2000余萬債務“埋單” 。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，縣級公立醫(yī)院的補償改由醫(yī)療服務收費和政府補助兩條腿走路，如果政府補償一旦缺位，原本寄望于通過取消藥品加成來破除公立醫(yī)院的逐利機制，則難免淪為鏡中花、水中月。

榆中縣第一人民醫(yī)院在該院《2015年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作匯報》中建議，全面落實對公立醫(yī)院基本建設及大型設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入政策，提高公立醫(yī)院在職人員工資待遇，適當提高對縣級公立醫(yī)院的財政補助標準。

范文高精打細算的背后，是中國公立醫(yī)院綜合改革次第啟幕的大戲。

“縣級公立醫(yī)院改革取消藥品加成只是第一步，通過取消藥品加成建立多方承擔的科學補償機制，同時開展對人事制度、分配制度、醫(yī)院管理等的改革，才是公立醫(yī)院綜合改革的要義。 ”張本忠說。

3.理順醫(yī)療服務價格

當前醫(yī)改正向深水區(qū)邁進。

目前，醫(yī)療服務價格尚未理順，主要以按照項目向患者收費為主，據了解，各地執(zhí)行的醫(yī)療服務項目基本在5000項左右，而且存在著各種亂收費行為。

國家發(fā)改委等四部委日前對外發(fā)布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》 ， 明確全面推進醫(yī)療服務價格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務比價關系，這或將成為國家層面向診療服務提出同步跟進要求的積極信號。

“這是一個綜合性的改革，并不僅僅是取消藥品加成，如果僅僅是取消藥品加成，而不進行綜合的改革，新的機制是建立不起來的。 ”張本忠說。

張本忠教授告訴蘭州晨報記者， “公立醫(yī)院取消藥品加成，這是一場博弈，如果不能理順醫(yī)療服務價格，建立合理補償機制，醫(yī)院將會想辦法自我彌補，各種過度檢查將在所難免，如果醫(yī)院想賺患者的錢，方法太多了。 ”

按照《意見》 ， 未來醫(yī)療服務將推行價格分類管理，占比90%的基本醫(yī)療服務將由政府定價，占比10%的特需醫(yī)療服務價格則由市場調節(jié)。

此外，要改革醫(yī)療服務項目管理和定價方式，國家負責制定醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，指導醫(yī)療機構規(guī)范開展服務，地方確定醫(yī)療服務收費的具體項目，逐步減少按項目收費數(shù)量，擴大按病種、按服務單元收費范圍。

現(xiàn)在，甘肅省推進制定病種臨床路徑，為下一步實現(xiàn)縮小按照項目收費，擴大按照病種、服務單元收費的范圍的醫(yī)療服務價格改革鋪路。

4.醫(yī)療費用會降低嗎？

取消藥品加成后，醫(yī)院收入將主要依靠服務收費和政府補助。這會不會導致醫(yī)療服務收費上調？公眾憂心忡忡。

國家衛(wèi)生計生委副主任孫志剛回應，調整價格之后，增加的費用要通過提高醫(yī)保的保障水平，改革醫(yī)保支付方式等，使老百姓看醫(yī)的負擔不會增加。

為確保改革后患者負擔總體上不增加， 《意見》明確了“控總量、騰空間、調結構、保銜接”的原則及保障措施。

主要有：一是醫(yī)療服務價格實行總量控制、結構調整。提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值醫(yī)療服務價格的部分，主要通過降低大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗價格，以及通過規(guī)范診療行為降低藥品、耗材等費用騰出的空間，以確保醫(yī)藥費用總量維持平衡。二是與醫(yī)保支付政策進行配套銜接。調整后的醫(yī)療服務價格要按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，患者醫(yī)療費用負擔總體上不會增加。三是強化醫(yī)藥費用控制，明確控費指標，確保區(qū)域內醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制。

張本忠教授說，雖然近年政府在醫(yī)改投入總量和比例上均有提升，但和巨大的社會需要相比，總體仍顯不足。 （文中所涉患者為化名）