從1997年的《中共中央 國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，到2006年的《國務院關于發(fā)展城市基層衛(wèi)生服務的指導意見》，再到2009年的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務院頒發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》，均對建立雙向轉診制度提出了明確的要求。期間，全國有不少地方對此進行了探索和實踐。整體看來，雖然取得了一些成績和經(jīng)驗，但效果并不理想，仍有許多亟待解決的困難和問題。由于雙向轉診對于提高衛(wèi)生資源利用效率，緩解城鄉(xiāng)居民“看病難，看病貴”，全面落實國家新醫(yī)改方案具有重要意義，因此對雙向轉診進行深入研究十分重要。

　　行政推廣難度大

　　所謂雙向轉診，是指將在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構［即患者所在地的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、所，以下簡稱基層醫(yī)療機構］首診的危重和疑難病癥患者，及時上轉到具備相應條件的醫(yī)院（即包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級醫(yī)院，以下簡稱醫(yī)院）；將在醫(yī)院經(jīng)治療病情已穩(wěn)定需要康復的患者和被確診需要長期治療的慢性病患者及時下轉到基層醫(yī)療機構，從而實現(xiàn)“小病在基層，大病進醫(yī)院”的目標，以改善基層醫(yī)療機構中患者門可羅雀，而醫(yī)院中患者人滿為患的現(xiàn)象。雙向轉診有時也可包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級醫(yī)院之間的互轉。經(jīng)多年實踐，我國的雙向轉診普遍存在兩大難題：

　　1.患者向下級醫(yī)院，尤其是向基層醫(yī)療機構轉診很難

　　雙向轉診，按理應當既有上轉也有下轉，然而現(xiàn)實情況普遍是：患者上轉容易而下轉卻很難，因而上轉的患者較多，而下轉的患者卻很少，有的基層醫(yī)療機構接收醫(yī)院下轉的康復患者一年才有幾個，甚至一個都沒有。

　　2.要讓更多的患者在基層醫(yī)療機構首診也很難

　　按雙向轉診要求，理應除急診外的其他疾病均應在患者所在地基層醫(yī)療機構首診，如果基層醫(yī)療機構條件有限，再轉具備相應條件的醫(yī)院治療。然而現(xiàn)實情況卻是：城鄉(xiāng)居民看病在基層醫(yī)療機構就近首診的比例并不高，大多數(shù)患者會舍近求遠，直奔大醫(yī)院。這導致我國醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院患者人滿為患，而基層醫(yī)療機構門可羅雀。

　　由于以上兩大難題，致使我國雙向轉診工作的開展狀況普遍欠佳，因而“小病在基層，大病進醫(yī)院”也一直只是各級政府、相關部門的美好愿望而已。

　　那么，又是什么原因導致患者下轉難和在基層醫(yī)療機構首診難呢？筆者分析主要有以下4個原因：

　　1.醫(yī)院與基層醫(yī)療機構是各自獨立的不同利益主體，醫(yī)院為了自身的經(jīng)濟利益自然不愿將患者下轉。

　　2.僅靠一紙書面協(xié)議書無法約束醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的雙向轉診行為，也很難建立合理、有效的雙向轉診激勵和約束機制。負責雙向轉診的相關單位和個人的積極性和責任心有限，服務質量很難讓患者滿意。

　　3.雙向轉診中基層醫(yī)療機構要獨立承擔醫(yī)療風險，一旦發(fā)生了醫(yī)療事故，有些基層醫(yī)療機構可能因無力承擔經(jīng)濟賠償責任而被迫關門，因而醫(yī)院即便愿意將術后康復患者下轉，有些基層醫(yī)療機構也未必敢接收。

　　4.基層的醫(yī)療條件普遍較差。盡管各級政府加大了對基層醫(yī)療機構的財政投入，其硬件有一定的改善，但服務水平和質量短期內難以得到明顯提高，雖然在基層醫(yī)療機構看病報銷比例比醫(yī)院更高，但患者依然不放心在基層醫(yī)療機構首診和康復。

　　綜上所述，要建立合理、有效的雙向轉診制度，實現(xiàn)“小病在基層，大病在醫(yī)院”的目標，不能完全依賴政府的行政手段，而是要在體制和機制創(chuàng)新上探索新的雙向轉診模式。

　　“1+1+2”模式可一試

　　如何才能讓醫(yī)院自愿將符合條件的患者下轉？如何才能提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平和質量，讓更多患者自愿在基層醫(yī)療機構首診和康復？筆者認為應當采取以下3項措施：

　　1．建立以公立醫(yī)院集團為基礎的雙向轉診管理體制

　　在農(nóng)村建立以現(xiàn)有的縣級公立醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院）為龍頭，以現(xiàn)有的公立鄉(xiāng)（村）衛(wèi)生院（所）為服務網(wǎng)絡的緊密型農(nóng)村公立醫(yī)院集團；在城市建立多家以現(xiàn)有公立綜合性大醫(yī)院為龍頭，以?？漆t(yī)院為成員，以現(xiàn)有公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為服務網(wǎng)絡的緊密型城市公立醫(yī)院集團。無論是農(nóng)村還是城市，其服務網(wǎng)點均可不受現(xiàn)有行政區(qū)劃限制，可按人口分布密度和相隔距離建立。在農(nóng)村，可挑選部分符合條件的村衛(wèi)生所歸當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有和管理，收編的村衛(wèi)生所醫(yī)衛(wèi)人員應享有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)衛(wèi)人員的同等待遇。農(nóng)村公立醫(yī)院集團不僅有對其成員單位（包括鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、所）享有人、財、物管理權，同時也應有為其成員單位分擔醫(yī)療事故、經(jīng)濟虧損風險的責任。該措施的意義在于：

　?。?）讓龍頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構形成“利益共同體”，促使龍頭醫(yī)院自覺從業(yè)務、技術、資金、設備上幫助基層，如此，即便有些地方政府財力有限、政府組織的對口支援效果不佳，基層醫(yī)療機構的技術水平和服務質量也同樣能得到明顯提高。

　?。?）如果成立緊密型醫(yī)院集團，在基層工作的醫(yī)衛(wèi)人員都是醫(yī)院集團的員工，人員內部流動比較容易，只要有能力并做出成績，隨時有機會被調往醫(yī)院施展自己的才華，那么，就能吸引高學歷的醫(yī)學人才到基層醫(yī)療機構就業(yè)。

　?。?）由于基層醫(yī)療機構背后有技術和經(jīng)濟實力雄厚的醫(yī)院集團為靠山，大大增強了其抗風險能力，從而讓更多的基層醫(yī)療機構在提高技術水平的同時，也能更大膽地接收醫(yī)院下轉的患者，而且能讓更多的患者放心在基層醫(yī)療機構首診和康復。

　?。?）基層醫(yī)療機構能充分利用其網(wǎng)絡和區(qū)位優(yōu)勢，在醫(yī)院集團的指導和幫助下，向當?shù)爻青l(xiāng)居民提供更加方便、廉價的防病與治病服務。

　　2．建立一套合理、有效的雙向轉診獎勵和問責機制

　　首先，要讓雙向轉診患者享受“三優(yōu)”（優(yōu)惠、優(yōu)先、優(yōu)質）服務，讓患者從雙向轉診中得到實惠，從而使更多的患者愿意在基層醫(yī)療機構首診和康復。

　　同時，對醫(yī)院集團內負責雙向轉診工作的相關單位和個人，明確崗位責任目標和績效考核標準，并將考核結果作為相關人員的職稱評定、職務和崗位調整、工資和獎金發(fā)放標準的重要依據(jù)。對雙向轉診工作做得好的單位和個人給予獎勵，反之則進行問責（這是非醫(yī)院集團的協(xié)作關系所無法做到的）。

　　總之，當醫(yī)院與基層醫(yī)療機構成為“一家人”之后（即排除了體制障礙之后），還必須調動和增強負責雙向轉診的相關單位和個人的工作積極性和責任心，否則雙向轉診依然得不到落實。而只有建立了合理、有效的獎勵以及問責的激勵和約束機制后，雙向轉診制度才能充分發(fā)揮作用。

　　3．建立公立與非公立醫(yī)院集團的雙向轉診競爭機制

　　應充分利用國家新醫(yī)改方案提出的“多元化”和“多樣化”辦醫(yī)政策，運用社會資本，分別在我國的城市和農(nóng)村整合現(xiàn)有民間醫(yī)療衛(wèi)生資源（包括現(xiàn)有的城市和農(nóng)村民營醫(yī)院集團、醫(yī)院和個體診所），建立以大醫(yī)院為龍頭，同樣將服務網(wǎng)絡分別延伸到城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)（同樣打破現(xiàn)有行政區(qū)劃限制）的緊密型非公立（包括民營或股份制）城市和農(nóng)村醫(yī)院集團，讓其享受與公立醫(yī)院一樣的政策待遇，與現(xiàn)有的公立醫(yī)院集團展開公平、充分的競爭。同時政府主管部門也應與公立醫(yī)院集團管辦分開。該措施的意義在于：

　?。?）打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源完全由公立醫(yī)療衛(wèi)生機構壟斷的局面。只有通過公平、充分競爭，才能提高工作效率和服務質量。

　?。?）改變目前一些地方對基層非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構只講權利，不盡義務的現(xiàn)狀。如果建立了公立與非公立兩種農(nóng)村醫(yī)院集團，就可理順現(xiàn)有的村級衛(wèi)生管理體制：現(xiàn)在村級衛(wèi)生所的醫(yī)生，要么是公立醫(yī)院集團的員工，享受公立醫(yī)院集團的待遇，并接受公立醫(yī)院集團的管理；要么是非公立醫(yī)院集團的員工，享受非公立醫(yī)院集團的待遇，并接受非公立醫(yī)院集團的管理。

　　以上3項措施歸納起來為“1+1+2”雙向轉診運作模式。前兩個“1”分別為建立龍頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構為“一家人”（即建立緊密型醫(yī)院集團）的雙向轉診管理體制；建立一套合理、有效的獎勵和問責（即激勵和約束）的雙向轉診管理機制；后面的“2”為建立公立與非公立兩種不同所有制性質的醫(yī)療機構雙向轉診競爭機制。三者缺一不可。

　　“1+1+2”模式能幫助雙向轉診逐步走出轉上而不轉下的困境，讓更多患者自愿在基層醫(yī)療機構首診和康復；能幫助城鄉(xiāng)居民緩解“看病難”，既適用于城市，也適用于農(nóng)村。

　　然而，要想順利實施這一模式并非易事，因為任何改革和創(chuàng)新都是利益格局的重新調整。所以，實施這一模式要爭取各級政府的重視和支持，并選擇幾個已有一定基礎的縣（區(qū)）鄉(xiāng)進行試點，成功后再擴大實施范圍。同時還必須制定和完善更多相應的配套措施。