近日，國務院醫(yī)改領導小組第10次全體會議審議了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃(2012-2015)》，提出2012年，公立醫(yī)院改革由“局部試點”轉向“全面推進”。這被視為醫(yī)改吹響了總攻的號角。然而，號角雖然吹響，但是突破口和路徑卻似乎并未明了。

據(jù)統(tǒng)計，2009年，我國有公立醫(yī)院1.4萬余家，擁有床位數(shù)273萬張、衛(wèi)生人員346萬人，分別占全國醫(yī)院數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)的71%、90%和91%。公立醫(yī)院提供的診療和住院服務占全國醫(yī)院診療和住院人次的90%以上。因此，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改必須跨過去的“坎”兒。

另外，公立醫(yī)院改革有牽一發(fā)而動全身之效：對于醫(yī)療保障體系而言，提高覆蓋面和保障水平靠制度建設，但是資金的使用效率卻有賴于醫(yī)生之手，否則金山銀山也可能被搬空吃盡；對于基本藥物制度來說，藥物的研發(fā)、生產(chǎn)和供應靠政策調整，但是若醫(yī)院不愿意采購，醫(yī)生拒絕使用，基藥目錄再長豈不也是白搭？

難怪國務院副總理李克強在《求是》雜志上發(fā)文稱，“公立醫(yī)院改革不到位，看病貴、看病難的問題不明顯緩解，醫(yī)改的成效、政府的投入、群眾的實惠、社會的評價都會大打折扣”。

問題是，公立醫(yī)院改革也是醫(yī)改的最難點。過去30年，在減輕財政負擔和調動醫(yī)院積極性的思路之下，政府對醫(yī)院形成了“管而不辦”的模式，甩手掌柜當?shù)煤貌蛔栽?；一些醫(yī)院、醫(yī)生則充分利用醫(yī)療的特殊性，順勢大發(fā)其財。如今利益格局已然盤根錯節(jié)，改革者已成改革的目標，重新安排談何容易？

財政投入不足是本輪醫(yī)改的現(xiàn)實之一。從“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”開始，政府日益將衛(wèi)生事業(yè)當做包袱拋向社會。最直接的證明就是財政投入的連年下滑。在極端的年份，衛(wèi)生總費用的七成以上都由個人和社會承擔?？墒?，與此同時，政府卻把醫(yī)院的人事權和醫(yī)藥的定價權牢牢控制在手中。

如今，公立醫(yī)院改革提出要“管辦分開”，讓政府擔責、用力、放權，從原有上級主管部門命令式管理向現(xiàn)代意義上的依法監(jiān)管轉變。實踐中，衛(wèi)生部門對此并未做好充分的準備和認識，也始終無從突破。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，一些醫(yī)院和醫(yī)生也成為強勢群體之一。在最初的年代，醫(yī)院、醫(yī)生對體制轉變只能無可奈何地適應，“斷奶”也的確帶來一段痛苦時期，但很快一些醫(yī)院、醫(yī)生就發(fā)現(xiàn)了新體制的“美好之處”——在整個鏈條上，自己處于核心地位。處方權的壟斷以及不規(guī)范給診療費用的壓力有目共睹。

如今，公立醫(yī)院改革提出要“醫(yī)藥分開”，讓醫(yī)院、醫(yī)生依規(guī)、守職、盡心，從原來靠大處方、大檢查、過度診療吃飯向真正“以患者為中心”轉變。如果沒有激勵機制的牽引，其中的困難也是可想而知的。實踐中，一些醫(yī)院、醫(yī)生也不那么愿意放棄碗中的肥肉。

國務院總理溫家寶在2009年兩會前指出：中國的醫(yī)療體制改革最艱難，也最重要的，就是公立醫(yī)院改革。衛(wèi)生部部長陳竺也多次強調：“公立醫(yī)院改革始終是一道繞不過去的‘坎’兒，是緩解‘看病難、看病貴’的關鍵。”

那么，現(xiàn)在有了繞過“坎”兒的好辦法了嗎？

2010年年初，《公立醫(yī)院改革試點指導意見》出臺，選取全國16個城市試點公立醫(yī)院改革，為改革找探路。然而，從試點情況看，現(xiàn)在改革大多在圍繞著外圍項目轉，如住院醫(yī)師培訓、信息化、醫(yī)院管理等，對深層次的問題仍少有觸及。所謂政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的具體實現(xiàn)形式仍不夠具體。

也有提出大思路的。今年“兩會”期間，衛(wèi)生部有關負責人提出了“衛(wèi)生系統(tǒng)211”方案：挑選2000所縣級醫(yī)院，主要保護7億農(nóng)民醫(yī)療服務的可及性；由地方政府的財政來負擔；挑選1000所醫(yī)院，由中央或省級財政運作，保證福利性；挑選100所醫(yī)院——國家一級重點醫(yī)院，代表國家級醫(yī)療科技水平等。其余的醫(yī)院全部放開，允許社會資源進入。

這個方案有些國企改革的味道：把最優(yōu)質的資源納入政府囊中，其余辦不好、不好辦的則放給社會。它操作性上的優(yōu)勢顯而易見。界限一旦劃定，不但財政一下子松快了，而且社會資源也找到了入口。不過，在當前的形勢下，這種取向似乎不受歡迎。衛(wèi)生部官方口徑也多次否認公立醫(yī)院改革會走國企的路子。

陳竺和衛(wèi)生部黨組書記張茅則把重點放在了縣級醫(yī)院上。有消息說，縣級醫(yī)院改革已經(jīng)箭在弦上，大規(guī)模啟動在即?？h級醫(yī)院涉及面廣，號稱服務9億人；阻力卻相對較小，既得利益者實力略不足。只是公立醫(yī)院深層次的矛盾明顯在更高端之處。中醫(yī)固然有“頭疼醫(yī)腳”之法，但用在醫(yī)改上能否奏效卻尚待實踐證明。