在國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中，公立醫(yī)院改革被列為重要的改革內(nèi)容，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制和推進(jìn)醫(yī)藥分開被視作關(guān)鍵環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院藥品集中采購僅在第六條談及價(jià)格時(shí)被提及。實(shí)施十余年、飽受爭議的公立醫(yī)院藥品集中采購會“淡出”嗎？

　　改革支付方式才能有效控費(fèi)

　　實(shí)施藥品集中采購的政策目標(biāo)主要是為降低醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，緩解“看病貴”，而支付方式改革是目前國際公認(rèn)控制醫(yī)藥費(fèi)用相對理想的方法。支付方式改革的基本邏輯是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在對具體醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目無法有效控制的前提下，對病種、人頭或醫(yī)藥總費(fèi)用實(shí)行定額控制，

　　并采用“總額封頂，結(jié)余自用”的激勵(lì)原則，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約成本。眾所周知，藥品集中采購是在按項(xiàng)目付費(fèi)條件下運(yùn)行的，是“按項(xiàng)目控費(fèi)”思路的體現(xiàn)，而支付方式改革可以理解為“按總額控費(fèi)”。

　　許多人或許有過汽車保險(xiǎn)理賠的經(jīng)歷，我們都理解財(cái)險(xiǎn)公司是要控制修車成本的，也不難發(fā)現(xiàn)財(cái)險(xiǎn)公司將“定損”作為控費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，定損員往往要現(xiàn)場取證、拍大量照片，甚至還要做事故模擬，財(cái)險(xiǎn)公司似乎不關(guān)心汽車修理廠的采購環(huán)節(jié)，更沒有聽說對定點(diǎn)汽車修理廠實(shí)施配件集中采購。財(cái)險(xiǎn)公司的控費(fèi)與醫(yī)療的控費(fèi)是有相似之處的，醫(yī)生的處方環(huán)節(jié)相當(dāng)于定損，而過去十余年我們過分依仗藥品集中采購，對處方環(huán)節(jié)的控制卻忽視了。相當(dāng)于財(cái)險(xiǎn)公司對定損環(huán)節(jié)失控，卻強(qiáng)制集中了汽車修理廠的采購環(huán)節(jié)，這樣的控費(fèi)措施顯然不會獲得理想效果。

　　令人欣慰的是，各地已將支付方式改革列為醫(yī)改的重點(diǎn)，通過按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付，直接或間接地對處方環(huán)節(jié)實(shí)施控制。顯然，如果支付方式改革成功，政府主導(dǎo)藥品集中采購就不那么重要了。

　　也許有人認(rèn)為政府既可以管好“定損”，又可以管好“配件采購”，持這種觀點(diǎn)的人或許忽視了任何管理都是有成本的，尤其是藥品集中招標(biāo)采購的管理成本還不低。一方面，政府要成立專職的藥品采購辦，近年來有些省、市的藥品采購辦人員還在不斷擴(kuò)編；另一方面，省級政府還要建立和維護(hù)藥品采購信息平臺。而在一個(gè)省（區(qū)、市），不同部門負(fù)責(zé)建設(shè)的與藥品流通相關(guān)的信息系統(tǒng)就三個(gè)。政府真的沒有必要花如此高的代價(jià)既管“定損”，又管藥品采購。

　　藥品采購方式與公立醫(yī)院改革進(jìn)程相適應(yīng)

　　實(shí)施藥品集中采購政策的另一目標(biāo)是規(guī)范藥品流通秩序。確定這一政策目標(biāo)的背景是藥品流通領(lǐng)域回扣、商業(yè)賄賂等問題比較突出。造成這一現(xiàn)象的原因既有醫(yī)藥市場集中度低、公立醫(yī)院處于壟斷地位的問題；還有醫(yī)療服務(wù)信息不對稱的問題：醫(yī)生既是服務(wù)的提供者又是服務(wù)水平的決定者；更有體制機(jī)制問題：醫(yī)院尚不是具備完全民事行為能力的法人。同樣令人欣慰的是，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃主張推行的支付方式改革，可以有效緩解信息不對稱問題，規(guī)劃也已將建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)作為公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

　　筆者認(rèn)為，實(shí)行支付方式改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是理性而漸進(jìn)地改善政府主導(dǎo)藥品集中采購政策的兩個(gè)必要條件。所謂理性而漸進(jìn)，就是既不主張?jiān)谏鲜鰲l件具備時(shí)繼續(xù)沿用現(xiàn)行政府主導(dǎo)藥品集中采購，也反對在條件不具備時(shí)草率廢止藥品集中采購以及藥品順加作價(jià)政策——藥品集中采購和順加作價(jià)等政策盡管有許多弊端，但有其復(fù)雜的形成背景，在替代措施不成熟前貿(mào)然否定是危險(xiǎn)的。

　　因此，公立醫(yī)院藥品采購未來的趨勢是：在支付方式改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度條件下，多數(shù)醫(yī)藥產(chǎn)品由醫(yī)院自主采購、在國家限價(jià)內(nèi)自由加成，一些醫(yī)院可能形成類似“團(tuán)購”的市場化集中采購。國家只針對少量大宗藥品、市場份額較高藥品或?qū)σ蕾囘M(jìn)口的少數(shù)藥品實(shí)施集中采購。