衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）明文規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進行”二次議價“。嚴(yán)格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標(biāo)外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品”。

　　不允許“二次議價”的理由無非是維護省級招標(biāo)采購的權(quán)威、防范在“二次議價”中可能出現(xiàn)的“潛規(guī)則”等。其中最主要的理由，就是防范在“二次議價”過程中可能出現(xiàn)的不正之風(fēng)和腐敗問題，試以設(shè)置紅線的方式來禁止藥品流通環(huán)節(jié)中的賄賂。

　　近日有消息稱，有關(guān)部門征求意見，有意放開藥品招標(biāo)的二次議價，允許醫(yī)院議價訂立合同，價格不高于各省招標(biāo)采購中標(biāo)價即可。到底放開還是不放開，各方人士討論分歧很大。

　　一、藥品招標(biāo)制度的演變

　　現(xiàn)行藥品招標(biāo)制度最初是2000年國務(wù)院國辦發(fā)【2000】16號文件 《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》中提出的。

　　其中，第十一條規(guī)定：“規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)購藥行為。由衛(wèi)生部牽頭，國家經(jīng)貿(mào)委、藥品監(jiān)管局參加，根據(jù)《中華人民共和國招投標(biāo)法》進行藥品集中招標(biāo)采購工作試點，對招標(biāo)、投標(biāo)和開標(biāo)、評標(biāo)、中標(biāo)以及相關(guān)的法律責(zé)任等進行探索，提出規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購的具體辦法。醫(yī)療機構(gòu)是招標(biāo)采購的行為主體，可委托招標(biāo)代理機構(gòu)開展招標(biāo)采購，具有編制招標(biāo)文件和組織評標(biāo)能力的也可自行組織招標(biāo)采購。招標(biāo)代理機構(gòu)經(jīng)藥品監(jiān)管部門會同衛(wèi)生部門認(rèn)定，與行政機關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系。集中招標(biāo)采購必須堅持公開、公平競爭的原則……”這是藥品招標(biāo)最初始的文件，經(jīng)多年來各地推行招標(biāo)中七改八變，現(xiàn)在已經(jīng)面目全非。

　　二、不準(zhǔn)二次議價的由來

　　《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風(fēng)辦等部門聯(lián)合簽發(fā)，是最新的招標(biāo)文件。主要目的在于糾正偏差、規(guī)范亂象。文件提出：

　　1、 “建立非營利性藥品集中采購平臺”。

　　2、 “加大對明顯低于成本投標(biāo)藥品質(zhì)量的監(jiān)督檢查力度”

　　3、 “嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)禁以權(quán)謀私。參加藥品集中采購工作的所有工作人員，不得以任何理由和方式收取生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的財物或牟取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)療機構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進行二次議價"；

　　4、 “回款時間從貨到之日起最長不超過60天。無正當(dāng)理由未按合同規(guī)定時間回款的，應(yīng)當(dāng)支付一定比例的違約金。”

　　等等，共計84條，可以說為規(guī)范招標(biāo)采購煞費苦心。

　　三、招標(biāo)與不準(zhǔn)二次議價政策落實現(xiàn)狀

　　招標(biāo)政策誕生迄今已有十二年，一個滿懷理想建立公平競爭機制、充滿美好愿景的政策，從最初縣招、市招、到省招; 從月招、季招、到年招; 從招品種到招規(guī)格、招數(shù)量。環(huán)環(huán)程序繁雜，企業(yè)不堪重負(fù)，到處以錢開路,甚至為招標(biāo)還要走領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，懇求父母官寫條子等等。企業(yè)經(jīng)歷了無數(shù)痛苦。十二年來，最初的科學(xué)規(guī)定與實際執(zhí)行存在巨大反差：

　　1、 “根據(jù)《中華人民共和國招投標(biāo)法》進行藥品集中招標(biāo)采購工作試點”——實際執(zhí)行是無標(biāo)底招標(biāo)，無量招標(biāo)。

　　2、 “醫(yī)療機構(gòu)是招標(biāo)采購的行為主體”——實際有關(guān)部門成了主體。

　　3、 “也可自行組織招標(biāo)采購”——實際上不準(zhǔn)醫(yī)院自行組織。

　　4、 “與行政機關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”——實際上都是政府部門隸屬的招標(biāo)辦，暗里權(quán)力尋租使一批官員落馬，如湖南、重慶、廣西、新疆等。

　　5、 “回款時間從貨到之日起最長不超過60天。無正當(dāng)理由未按合同規(guī)定時間回款的，應(yīng)當(dāng)支付一定比例的違約金”——實際上遠遠超過60天，根本不會付違約金。

　　6、 不得進行"二次議價"——大體落實。

　　7、 省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價格——已經(jīng)落實。

　　8、 選最低價格中標(biāo)——已經(jīng)落實。

　　總的說來，有利于擴大權(quán)力的條款迅速落實了，有利改革和市場經(jīng)濟的條款都走了樣。政府之手越伸越長，市場機制越來越收縮。所以，社會各界意見很大。一位中央領(lǐng)導(dǎo)同志曾批評說：“一部好經(jīng)讓歪嘴和尚給念歪了！”這就是招標(biāo)的實際情況。

　　那么，問題出在哪里呢？

　　問題的根源在于“有關(guān)部門”。問題的實質(zhì)在于權(quán)力與市場的博弈。

　　四、二次議價的利與弊

　　思考1：從企業(yè)面臨的實際思考

　　走偏了的招標(biāo)采購已經(jīng)給企業(yè)帶來了無比巨大的痛苦。人力、物力、財力消耗巨大。企業(yè)要做賬搞錢、搜羅假票、編造假成本，洗錢、套錢、送錢搞賄賂，吃苦受累還要承擔(dān)法律風(fēng)險。

　　招標(biāo)政策多變和走偏，讓企業(yè)困惑、迷茫、痛苦。近30個省級集中招標(biāo)就已經(jīng)難以承受，再搞二次議價就雪上加霜，日子更難過了。誰愿意受二遍苦、遭二茬罪呢？

　　禁止二次議價就禁止了更多的痛苦。起碼不再增加新的痛苦。所以，有不少企業(yè)反對二次議價。這是一個非?，F(xiàn)實的意見。也是可以理解的要求。

　　思考2：從國家和改革的長遠利益思考

　　十二年來全國各地招標(biāo)千變?nèi)f化，一共有多少招標(biāo)規(guī)定的文件數(shù)也數(shù)不清。到今天，許多企業(yè)都要成立“公關(guān)部”“政府事務(wù)部”，俗稱“搞定辦”。“搞定辦”專門圍繞招標(biāo)“改品種，擠目錄，定高價，求中標(biāo)”的工作。禁止二次議價的規(guī)定，遏制企業(yè)正常的價格競爭，逼他們不得不進行非法的回扣競爭。多年來，有多少官員、多少醫(yī)生跌了跟頭數(shù)也數(shù)不清。我們看到：行政權(quán)力更膨脹，向計劃經(jīng)濟更倒退，官場更腐敗。政府公信力下降，百姓不滿情緒上升。

　　所以，我們認(rèn)為這是一個更大的根本性問題。不僅關(guān)乎企業(yè)，也關(guān)乎行業(yè)健康發(fā)展甚至社會和諧。是體制的問題，是系統(tǒng)的問題。是選擇更計劃還是更市場的問題。解決這一問題根本出路在于政府要自律，管少、管好。盡量減少對市場競爭的行政干預(yù)，加快深化改革！

　　“在中央電視臺報道的克林霉素磷酸酯注射液事件中，克林霉素磷酸酯注射液（2毫升：0.3克）出廠價為0.6元/支，診所從藥品批發(fā)商那里采購的價格為0.64元/支，銷售價為2元/支，批發(fā)商獲取的藥品購銷差價為0.04元/支，診所獲取的購銷差價為1.36元/支；而北京公立醫(yī)院購買該藥品的價格卻為11元/支，加價15%后的零售價為12.65元/支，醫(yī)院獲取的購銷差價為1.65元/支。老百姓在北京公立醫(yī)院購買此藥要比在山東診所多支付10.65元。，如此巨大的差價是不是都流進了醫(yī)生或院長的口袋呢？不是。據(jù)報道，該藥品在北京的代理商用于“公關(guān)”各部門的花費就高達360萬元，如果以150萬支的年銷售量來測算，其政府公關(guān)成本為2.4元/支；代理商走票洗錢的成本為0.8元/支，代理商給醫(yī)藥代表的提成為1.6元/支，總而言之，從出廠價到中標(biāo)價之間的巨大差價只有一半流入了醫(yī)生、院長、藥劑科主任等個人的手中，另外一半則流入了政府官員、醫(yī)藥代表和走票公司的手中。也就是說，禁止二次議價這一政策制造出了一個虛高藥價的利益鏈。”

　　蘆筍片出廠價15.5元，中標(biāo)價185.22元，賣給患者213元，中間的錢哪里去了，其實大家都清楚。蘆筍片、克林霉素磷酸酯注射液等藥品給醫(yī)生的回扣均高達藥品中標(biāo)價的40%以上，

　　醫(yī)生得利、相關(guān)人員得利、老百姓和財政多花了冤枉錢。

　　五、改革改什么？

　　改政府

　　取消政府統(tǒng)一招標(biāo)、減少行政干預(yù)。約束權(quán)力膨脹、落實管辦分開。

　　改體制

　　尊重醫(yī)院法人地位和權(quán)力、醫(yī)保基金總額預(yù)付，自主使用，加強監(jiān)督。

　　改機制

　　依靠市場機制，通過競爭擇優(yōu)，提升醫(yī)療服務(wù)水平。尊重醫(yī)生的貢獻，實行市場化薪酬制度，體現(xiàn)醫(yī)生價值。同時嚴(yán)格懲處紅包賄賂。

　　嚴(yán)肅法紀(jì)要自上而下。加強監(jiān)督應(yīng)內(nèi)外并舉。

　　這是一個根本性的問題。國務(wù)院發(fā)展研究中心吳敬鏈教授曾呼吁：

　　“兩種可能的前途嚴(yán)峻地擺在前面。一條是沿著完善市場經(jīng)濟的改革道路前行，限制行政權(quán)力，走向法治的市場經(jīng)濟；另一條是沿著強化政府作用的國家資本主義的道路前行，走向權(quán)貴資本主義的窮途。”

　　“推進市場化的經(jīng)濟改革和法治化、民主化的政治改革，鏟除權(quán)貴資本主義的基礎(chǔ)，并使公共權(quán)力的行使受到憲法法律的約束和民眾的監(jiān)督。除此之外別無他途。”

　　從當(dāng)前看，禁止二次議價不增加或少增加新痛苦，但將長期維持現(xiàn)有的痛苦。禁止醫(yī)院“二次議價”遏制了企業(yè)進行公開透明的價格競爭機制發(fā)揮，迫使企業(yè)選擇選擇私下非法的“回扣”競爭，在官員、藥企、院長、醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題日趨嚴(yán)重。

　　從長遠看，放開醫(yī)院議價同時必須取消政府統(tǒng)一招標(biāo)制度！實行管辦分開，減少行政干預(yù)，尊重醫(yī)院法人地位，還權(quán)于醫(yī)院，讓醫(yī)療機構(gòu)回歸為招標(biāo)采購的行為主體更有積極和長遠意義。

　　取消政府統(tǒng)一招標(biāo)，讓醫(yī)院或醫(yī)療保險自主議價，四個有利：

　　1.有利于市場機制建設(shè)。

　　2.有利于讓 醫(yī)生的服務(wù)價值得到合理的回報。

　　3.有利于與“醫(yī)保總額預(yù)付制度”協(xié)調(diào)配套。

　　4.有利于醫(yī)院追求質(zhì)優(yōu)價廉。

　　因為醫(yī)療機構(gòu)自主議價帶來的內(nèi)部與外部的激勵與制約機制比行政命令更有效。解決“看病貴看病難”是大有希望的。

　　但是，改革沒有速效、特效藥。我們也清醒地感覺到，“取消政府統(tǒng)一招標(biāo)，讓醫(yī)院和醫(yī)療保險自主決定”這項改革一定是很艱難的，過程也許是痛苦的，不可能一蹴而就。因此，為市場經(jīng)濟體制的建設(shè)，我們還需要深入討論、集思廣益、鍥而不舍、百折不撓。積極地為完善與優(yōu)化政策作貢獻。