以建立覆蓋全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標(biāo)的新醫(yī)改，經(jīng)過3年的努力，取得了可喜的成效。當(dāng)然，還有很多結(jié)構(gòu)性、體制性的問題沒有解決，需要不斷調(diào)整和完善。針對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)改革面臨的挑戰(zhàn)，筆者提出以下相應(yīng)建議。

　　醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，對(duì)利益調(diào)整的力度加大，改革面臨的阻力將增加。如果決心不堅(jiān)定，政策不穩(wěn)定，就有可能偏離改革方向。幾家國際機(jī)構(gòu)的報(bào)告都表明，新醫(yī)改最受肯定的就是其確定的改革方向。為什么如此重視醫(yī)改方向？為什么如此重視強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的醫(yī)改方向？因?yàn)樵谄渌恍﹪?，往往因?yàn)槔娌┺膶?dǎo)致醫(yī)改方向搖擺不定，或者陷入周期性的輪回。必須重視政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用，是世界衛(wèi)生組織等總結(jié)以往各國醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)得出的結(jié)論。一方面，醫(yī)改的政治保障和組織保障不能削弱，要進(jìn)一步調(diào)動(dòng)各級(jí)政府的改革積極性；另一方面，要通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)等方式，讓各級(jí)政府官員深刻地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)改等社會(huì)領(lǐng)域的建設(shè)，不能簡單照搬經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革手段，需要遵循社會(huì)建設(shè)的規(guī)律，需要?jiǎng)?chuàng)新。

　　政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入機(jī)制應(yīng)制度化、常態(tài)化。新醫(yī)改以來，財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入增長較快，但投入機(jī)制不穩(wěn)定，缺乏法律和政策保障，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例仍低于國際平均水平。除了中央和縣級(jí)政府衛(wèi)生投入占總投入的比重調(diào)整比較明顯，省級(jí)、市級(jí)政府衛(wèi)生投入所占比重調(diào)整不大。尤其是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，主要是基建和專項(xiàng)投入，缺乏長效機(jī)制，不利于從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度逐利的機(jī)制。

　　制度化政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，有賴于我國整體的財(cái)政體制改革。首先是調(diào)整財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)。我國目前的財(cái)政支出還是注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展，很大程度上還是“市場(chǎng)財(cái)政”，必須調(diào)整財(cái)政支出中政府對(duì)教育、醫(yī)療等公共服務(wù)領(lǐng)域投入的優(yōu)先次序，回歸“公共財(cái)政”的本意，完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。

　　另外，還要強(qiáng)化財(cái)政預(yù)算，立法確定政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的水平和各級(jí)政府分擔(dān)的責(zé)任，確定政府衛(wèi)生投入占GDP或財(cái)政支出的比例，財(cái)政投入責(zé)任適度上移。同時(shí)，還要轉(zhuǎn)變機(jī)制，統(tǒng)籌使用資金，目標(biāo)是最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由一個(gè)主體支付的“單一支付者”制度。一個(gè)挑戰(zhàn)是尋找統(tǒng)籌以公民身份為基礎(chǔ)的“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和以雇傭關(guān)系為基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的策略；另一個(gè)挑戰(zhàn)是尋找統(tǒng)籌使用投入公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金和財(cái)政資金的策略。

　　要探索更為合理的醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制。新醫(yī)改以來，通過建立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組等機(jī)制，加強(qiáng)了多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，但是部門利益沖突仍然是一個(gè)突出問題。而且醫(yī)改在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治發(fā)展中地位的提升，可能反而強(qiáng)化一些部門利益。因此需要繼續(xù)探索醫(yī)療衛(wèi)生大部制，形成合力，真正為老百姓利益服務(wù)。建立統(tǒng)一的決策平臺(tái)，整合醫(yī)療衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)。

　　投入常態(tài)化  體制合理化

　　成本控制化  推廣信息化

　　要合理控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長。近年來，隨著醫(yī)療保障覆蓋面的擴(kuò)大，衛(wèi)生總費(fèi)用5年翻一番，這和美國1965年實(shí)施老人醫(yī)療保障和窮人醫(yī)療救助制度后的情況類似，長期面臨衛(wèi)生總費(fèi)用快速上升的壓力。

　　在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋的同時(shí)，應(yīng)合理控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長，有兩個(gè)關(guān)鍵：一是要建立新的補(bǔ)償方法，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生、醫(yī)院盡可能多提供服務(wù)的激勵(lì)。支付制度改革能夠產(chǎn)生一定的效果，但很多國家的經(jīng)歷表明，支付制度改革的趨勢(shì)是，歷經(jīng)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)（FFS）、按病種組合收費(fèi)（DRGs）、按日付費(fèi)、按人頭收費(fèi)、總額預(yù)算等創(chuàng)新，逐步變遷到健康維護(hù)組織（HMO）、醫(yī)生薪金制等投入方式，實(shí)現(xiàn)籌資方和服務(wù)方的整合或?qū)嵸|(zhì)上補(bǔ)貼供方的方式。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國家，比實(shí)施全民醫(yī)療服務(wù)為主的國家，醫(yī)療衛(wèi)生成本更高。

　　二是重視預(yù)防和公共衛(wèi)生，以避免疾病和由此導(dǎo)致的高醫(yī)療成本。真正落實(shí)預(yù)防為主的方針，必然要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的有效整合。OECD（經(jīng)合組織）國家的數(shù)據(jù)顯示，實(shí)行全民社會(huì)保險(xiǎn)為主的國家，比實(shí)行全民醫(yī)療服務(wù)的國家，預(yù)防和公共衛(wèi)生服務(wù)占醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總量的比重普遍更低。缺乏這兩個(gè)關(guān)鍵，全民醫(yī)保覆蓋就太“貴”了。

　　同時(shí)，要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，滿足不同需求。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和需求的結(jié)構(gòu)性矛盾，是造成我國“看病難”問題的重要原因。主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量閑置和三級(jí)醫(yī)院人滿為患的情況還沒有根本扭轉(zhuǎn)。2011年，三級(jí)醫(yī)院病床使用率104.2%，二級(jí)醫(yī)院病床使用率88.7%，一級(jí)醫(yī)院病床使用率只有58.9%。二是護(hù)理、康復(fù)和慢病管理的供給，不能有效滿足人口老齡化和疾病譜從以急性傳染病和感染性疾病為主向慢性病為主轉(zhuǎn)換導(dǎo)致的需求增加。三是高收入人群的高端服務(wù)需求得不到有效滿足。

　　下一步改革，一是要通過建立“守門人”制度和提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療。實(shí)踐表明，拉開不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的價(jià)格機(jī)制，不足以有效引

　　導(dǎo)患者分級(jí)就診。應(yīng)花錢買機(jī)制，在擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋的同時(shí)，逐步實(shí)施強(qiáng)制轉(zhuǎn)診。二是通過納入醫(yī)療報(bào)銷范圍和轉(zhuǎn)換醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能等方式，引導(dǎo)老年護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的供給。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年護(hù)理未納入醫(yī)療保險(xiǎn)，是當(dāng)前社會(huì)養(yǎng)老發(fā)展的重要障礙之一。長期看，我國需要適時(shí)實(shí)施老年照護(hù)保險(xiǎn)?，F(xiàn)有部分一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向以護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療為主轉(zhuǎn)型。三是通過引入社會(huì)資本和規(guī)范公立醫(yī)院“交叉補(bǔ)貼”行為，滿足日益增加的高端醫(yī)療服務(wù)需求。應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，同時(shí)，也適當(dāng)允許公立醫(yī)院通過提供高端醫(yī)療，補(bǔ)貼提供基本醫(yī)療服務(wù)的虧損。

　　另外，還要以信息化為抓手，改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行效率。信息化在推進(jìn)下一步醫(yī)改中的作用不可或缺?；I資、服務(wù)和監(jiān)管等各個(gè)環(huán)節(jié)，都可以借助信息化提高效率。近幾年，醫(yī)療信息化建設(shè)進(jìn)展很快，但是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息化管理應(yīng)用趕不上硬件建設(shè)等問題，還沒有得到根本解決。下一步改革，一是要統(tǒng)一信息化標(biāo)準(zhǔn)和提高信息化建設(shè)的互聯(lián)互通?？梢詤⒖笺y行業(yè)通過“銀聯(lián)”實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間互聯(lián)互通的模式，建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息服務(wù)公共平臺(tái)。二是要提高醫(yī)療信息化產(chǎn)品的應(yīng)用。居民電子健康檔案是健康信息系統(tǒng)的核心，但是很多都是“死檔”，應(yīng)該激活電子健康檔案，真正實(shí)現(xiàn)從公共衛(wèi)生到醫(yī)療服務(wù)、從出生到死亡的全程健康維護(hù)。三是要發(fā)揮信息化的管理功能，尤其是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管控和行業(yè)監(jiān)管的作用。在不能迅速提高管理能力的時(shí)候，僅信息的公開，就能有效地約束和調(diào)整人們的行為。

　?。ㄗ髡邌挝唬豪盍?，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心；陳秋霖，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院）

　　相關(guān)鏈接

　　由國務(wù)院醫(yī)改辦公室起草的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報(bào)告》（簡稱《報(bào)告》）日前上報(bào)國務(wù)院?！秷?bào)告》指出，自《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009~2011年)》出臺(tái)以來，新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革，如期全面完成了三年醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)。

　　3年來，中央投資630多億元，支持了3.3萬所縣級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，各級(jí)政府也進(jìn)一步加大了資金投入。

　　截至2011年年底，城鄉(xiāng)居民參加3項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達(dá)到了95%以上。以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成。

　　公立醫(yī)院改革試點(diǎn)亦有序推進(jìn)，17個(gè)國家試點(diǎn)城市、37個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市、超過2000家公立醫(yī)院開展了改革試點(diǎn)。

　　《報(bào)告》認(rèn)為，3年醫(yī)改的成果是初步的、階段性的，全民醫(yī)保制度管理體制亟待理順，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制亟待破解等。