由于胰島素抵抗的持續(xù)存在，2型糖尿病患者胰島B細胞功能不可避免地進行性衰退，因此，隨著病程的延長，單用一種口服降糖藥很難使患者血糖得到滿意控制，即便加大藥物劑量，也往往無濟于事，在這種情況下，就應及時采取聯合用藥。此外，對于新診斷的糖尿病患者，如果其血糖較高、糖化血紅蛋白＞7.5%，起始用藥便應采取聯合治療。

藥物聯合使用，可以取長補短，其益處主要體現在以下幾個方面：

1.有助于血糖控制達標，并長期維持正常，從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；

2.可以使不同作用的降糖藥物得以互補；

3.減少單藥的使用劑量，從而降低因藥物用量過大造成的毒副作用；

4.減輕胰島素抵抗，保護胰島B細胞功能，延緩其功能的衰退。

根據作用機制的不同，口服降糖藥主要分為磺脲類、雙胍類、餐時血糖調節(jié)劑、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ(dipeptidyl peptidase4，DPP-4)抑制劑等幾大類。臨床上比較常用的口服降糖藥聯用方案主要包括以下幾種。

方案一

磺脲類+雙胍類

2型糖尿病的主要發(fā)病機制是“胰島素分泌不足”及“胰島素抵抗”。磺脲類藥物可以刺激胰島B細胞分泌胰島素，雙胍類藥物可以改善胰島素抵抗、減輕體重。因此，磺脲、雙胍這兩類藥物聯合從病理機制上講非常合理，尤其適合于單藥不能控制（如磺脲類藥物失效）的超重或2型糖尿病肥胖患者，對降低空腹血糖和餐后血糖均有良好效果，而且花費低廉，是目前臨床應用最廣的聯合治療方案。

注意事項：

1. 磺脲、雙胍這兩類藥物聯用會增加患者的低血糖風險，應加強血糖監(jiān)測，老年患者尤應注意.

2. 兩類藥物大部分都由腎臟排泄（格列喹酮除外），會增加腎臟負擔，故應定期檢測腎功能，出現腎功能損害應及時調整治療方案。

方案二

磺脲類+α-葡萄糖苷酶抑制劑

眾所周知，與空腹高血糖相比，餐后高血糖對患者心血管的危害有過之而無不及。對于空腹血糖大致正常、餐后血糖顯著升高的糖尿病患者，當單用磺脲類藥物效果不佳時，可考慮加用α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）。α-葡萄糖苷酶抑制劑可延緩腸道對碳水化合物的吸收，有效控制餐后高血糖且不增加患者體重，同時可減少聯用的磺脲類藥物劑量。

注意事項：

雖然單用α-葡萄糖苷酶抑制劑不會引起低血糖反應，但此藥與磺脲類合用卻可導致低血糖。一旦發(fā)生低血糖，患者只能采取口服或靜推葡萄糖液來糾正，這是因為α-葡萄糖苷酶抑制劑會抑制雙糖（如蔗糖）的分解吸收。

方案三

雙胍類＋α-葡萄糖苷酶抑制劑

雙胍類降糖藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑有一個共同點，即可以減輕（至少不增加）患者體重，改善胰島素抵抗。兩藥聯合不僅能顯著降低糖尿病患者空腹及餐后血糖，而且可以改善脂質代謝紊亂，非常適合于體型肥胖的2型糖尿病患者。

注意事項：

雙胍類降糖藥物與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯用，對胃腸道的刺激比較大，患者可能會出現惡心、腹部不適等消化道反應。因此，合并慢性胃腸道疾病的患者慎用。必要時，可配合服用胃粘膜保護劑。

方案四

磺脲類+噻唑烷二酮類

對于單用磺脲類藥物血糖控制不佳的患者，尤其是伴有高胰島素血癥的患者，可以加用噻唑烷二酮類降糖藥。兩者聯用可以延緩或減少磺脲類藥物繼發(fā)性失效的發(fā)生，使血糖獲得長期滿意的控制。

注意事項：

1. 在聯合使用要注意可能會出現低血糖，此時應酌情減少磺脲類藥物的劑量；

2. 噻唑烷二酮類藥物可引起水腫和血容量增加，因此，浮腫及心功能不全的糖尿病患者禁用；

3. 倘若患者已出現胰島功能衰竭，此時再加用噻唑烷二酮類降糖藥，常難以達到預期的效果；

4.這兩種藥聯用會增加患者體重。

方案五

雙胍類+噻唑烷二酮類

雙胍類與噻唑烷二酮類藥物作用于不同的靶點，具有協同改善胰島素抵抗的作用。該方案適用于單用雙胍類藥物血糖仍控制不佳的患者，尤其是重度肥胖同時伴有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者。有研究證實兩者聯用在降低高血糖方面有互補作用，兩者聯用比單一用藥可使糖化血紅蛋白平均降低0.7%~0.8%。

注意事項：

肝腎功能不全及心衰浮腫的糖尿病患者忌用雙胍類+噻唑烷二酮類藥物方案。

方案六

餐時血糖調節(jié)劑+雙胍類

餐時血糖調節(jié)劑（格列奈類）可快速刺激胰島素分泌，具有起效快、作用維持時間短（3～4小時）、控制餐后血糖效果好且不容易發(fā)生低血糖等優(yōu)點，可以在餐前即刻服用（注：磺脲類藥物必須在餐前半小時服用），不進餐則不服藥，患者治療依從性高，對飲食不規(guī)律的患者（比如出租車司機、經常出差者）及老年人糖尿病患者尤為適合。

“餐時血糖調節(jié)劑與雙胍類聯合”具有協同作用，有利于患者長期血糖控制，對患者體重無明顯影響，低血糖發(fā)生率低，較“磺脲類與雙胍類聯合”更安全。

方案七

α-葡萄糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類

該方案主要適合于以餐后血糖升高為主且胰島素抵抗較為嚴重的2型糖尿病患者，降糖較平穩(wěn)。

注意事項：

α-葡萄糖苷酶抑制劑與噻唑烷二酮類藥物聯用，因所需費用太高，故不作為主要方案。

方案八

DPP-4抑制劑+雙胍類

DPP-4抑制劑與雙胍類藥物聯用方案降糖效果與“磺脲類+雙胍類”方案相當，但對體重控制更好，并且低血糖發(fā)生率更低。

提 醒

當聯用2種口服降糖藥仍不能使血糖控制滿意時，可考慮三種藥物聯合應用，如“磺脲類+雙胍類+α-葡萄糖苷酶抑制劑”等。

另外，聯合治療宜早不宜晚。在選擇聯合應用方案時，應結合每位患者的具體情況，合理聯用降糖藥。同時，還要考慮到每種藥物的藥理特性、不良反應、價格因素以及患者用藥依從性，安全、經濟、有效地控制血糖，以減少或防止各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。