集中招標采購使藥價總水平有所下降

　　 部分藥品利潤率高達2000%，甚至高達6500%，這是央視近期的報道。讓人費解的是，這些藥品都是經(jīng)過集中招標采購確定的價格，給人的直覺就是高藥價是“招”出來的。但是不管現(xiàn)實情況如何，藥品集中招標采購制度的推出的確就是為了解決我國的高藥價問題。

　　 中國人民大學(xué)商學(xué)院副院長、中國人民大學(xué)醫(yī)藥物流研究中心教授宋華對本報記者介紹了這一制度推出的背景：當初推出這一制度，就是因為媒體上經(jīng)常報道藥價虛高的問題――刨除正常的利潤之后，所剩下的利潤過高。除此之外，推出這一制度還有一個很重要的動機，就是為了解決藥品流通中的行賄鏈和腐敗鏈問題：因為藥廠要把自己的藥賣到大醫(yī)院相當困難，藥廠為了達到這一目的，想盡各種辦法，形成了一股行賄和腐敗的暗流。國家在意識到這一問題之后，推出了藥品的集中招標采購制度，規(guī)定所有的三甲醫(yī)院的處方藥一律不許自行采購，只能通過國家的招投標進行交易，希望把藥品交易暴露在陽光底下，以杜絕藥品流通中的腐敗現(xiàn)象。

　　 藥品集中招投標采購制度的初衷是為了遏制高藥價，媒體報道出來的高藥價案例又如何解釋呢？對此，宋華對本報記者表示：“這些只是個案，不具有普遍性”。宋華介紹：“根據(jù)我們在2007年和2008年的測算，國家在實行藥品集中招投標制度以后，全國范圍內(nèi)的藥價的平均水平下降了10%至15%。”

　　 另外，據(jù)資料顯示，這一制度實行之初，醫(yī)療機構(gòu)藥品收入年均遞增6.9%，比20世紀90年代的年均遞增率下降12%，醫(yī)療機構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重由2000年的53.99%下降到2002年的50.80%。尤其是自2009年國家實行基本藥物制度以來，僅2010年一年，北京市基本用藥中標藥品價格就下降了16%，湖南省下降了26.37%，貴州省下降了41.25%，黑龍江省下降了38.4%。

　　 媒體對藥品集中招標采購制度的一味指責是沒有道理的。

　　 藥品集中招標采購是不得已的選擇

　　 盡管認為集中招標采購總體上降低了藥品價格，但宋華同時指出，集中招標采購?fù)瑫r也存在很大的問題。“在我們所做的實證研究中，我們對集中招標采購制度從宏觀績效和微觀績效兩方面進行了評價，評價的結(jié)果是，宏觀績效并沒有實現(xiàn)，所謂宏觀績效指的是降低藥品的交易成本，減少藥品交易中的行賄和腐敗等機會主義行為，集中招標采購并沒有使這些行為減少；微觀績效得到較好的實現(xiàn)，通過集中招投標，買賣雙方對信息的掌握更加充分，對行業(yè)的需求信息和供給信息有更好的掌握。”

　　 媒體對集中招投標制度的指責很大程度上正是由于這一制度在宏觀績效上的失敗。部分媒體的報道說是“招出來的高藥價”，把問題的矛頭指向之一制度本身，這種觀點是站不住腳的。對于“招出來的高藥價”，宋華有自己的觀點，他認為，“集中招標采購制度把藥價打上去了”這種說法是欠妥的。宋華指出，在我國的醫(yī)療體制和醫(yī)藥流通體系建立起來之前，光靠集中招投標制度是不可能解決高藥價的問題的。以前，政府把所有的注意力都集中于藥品集中招標采購，希望它能解決所有的問題，但那是不現(xiàn)實的。但除此之外，我們還沒有發(fā)現(xiàn)一個比集中招投標制度更好的制度，在各種制度還不完善的情況下，集中招投標雖然存在不少問題，但這也是一種不得已的選擇，如果沒有集中招投標制度，藥價也許會更高。

　　 美國也實行藥品集中招標采購制度，之所以沒有出現(xiàn)我國出現(xiàn)的一些問題，原因在于，美國有一套完整的藥品流通體系。

　　 宋華長期研究物流和供應(yīng)鏈問題，對美國的醫(yī)藥物流和供應(yīng)鏈做過深入的調(diào)查研究。他指出，美國的醫(yī)藥供應(yīng)鏈比較完善，其中有一些正是我國目前所沒有的。

　　 在美國，銜接藥廠和醫(yī)院之間，有分銷服務(wù)商，并且這些流通企業(yè)都具有很高的專業(yè)化水平，他們提供的不僅僅是藥品的流通，而是醫(yī)療解決方案。比如，幫助醫(yī)院和診所進行醫(yī)藥的管理、醫(yī)療信息的管理和物流信息的管理，分銷服務(wù)商觸及不到的領(lǐng)域，比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，還有小型的配送商為他們提供服務(wù)，配送商的業(yè)務(wù)就是純配送，掙取相對固定的1～2個點的利潤。在美國，95%的藥品流通由4家公司壟斷，他們是 McKesson、AmerisourceBergen、 CardinalHealth和FisherScientific。而在我國，分銷商涉及的業(yè)務(wù)基本上都是單純的分銷，不能為企業(yè)提供醫(yī)療服務(wù)的整體解決方案，并且分銷企業(yè)覆蓋的面不夠廣，還不能覆蓋中國的各個不同的市場。這樣的結(jié)果是：我國分銷企業(yè)的物流成本較高，很難形成規(guī)模效應(yīng)。

　　 美國的藥品采購是通過GPO（集團采購組織）來進行的。在美國，集團采購組織并不是企業(yè)，而是類似于行業(yè)協(xié)會的中介組織，它是醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)盟，代表醫(yī)療機構(gòu)組織與藥廠進行洽談。對GPO有法律上的約束，它的返利必須是公開的，否則，將是一種違法行為。在我國，雖然政府集中招標采購事實上充當了GPO的角色，但是，政府集中招標采購缺乏應(yīng)有的監(jiān)管，因此，不能很好地扮演GPO的角色。

　　 此外，在美國，有很多IT企業(yè)嵌入到醫(yī)藥流通的過程中來進行醫(yī)院信息的管理。比如說，患者得了一種病，所服用的藥品的成分是什么，既往病史有哪些，對哪些藥物過敏，這些信息通過IT企業(yè)的運作，都可以在不同的醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移。但是，在我國，患者的這些信息是不能在不同的醫(yī)院之間轉(zhuǎn)移的。

　　 最重要的一點是，美國還有一個第三方的評審機構(gòu)PBM，醫(yī)院開出的處方必須通過這一機構(gòu)的評審，才能得到保險公司的支付。PBM的專業(yè)化水平非常高，可以審核醫(yī)院給患者開的處方是否合理。在我國，這一塊完全是空白，由于沒有專業(yè)的第三方評審和付費系統(tǒng)，醫(yī)院開出的處方往往是“不求最好，但求最貴”。

　　 藥品集中招標采購在不斷完善中　　

　　 當前，我國公立醫(yī)院的藥品采購存在兩種制度安排，一個是2010年11月由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的56號文件，另一個是2010年7月由衛(wèi)生部等7部門印發(fā)的64號文件。

　　 據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負責人介紹，64號文件提出的省級招標采購存在一些不盡如人意的地方。一是只招標，不采購。由省級招標機構(gòu)招名單，基層機構(gòu)在名單中選擇具體企業(yè)，通過“二次談判”定價格、定數(shù)量、定廠家。雖然是集中招標，但在采購中又恢復(fù)到分散，規(guī)模優(yōu)勢沒有得到有效發(fā)揮。二是增加成本，導(dǎo)致藥價虛高。這種招標辦法，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不清楚準確的供貨數(shù)量，難以測算供應(yīng)成本，同時還要考慮二次談判中的“公關(guān)”費用。另外，藥款回款不及時，追討藥款成了企業(yè)繼“二次公關(guān)”后的另一項不合理開銷，這些最終都轉(zhuǎn)嫁到藥品成本中。三是基層機構(gòu)采購藥品難以保證質(zhì)量?；鶎訖C構(gòu)藥品采購比較混亂和分散，監(jiān)管難度大。四是藥品流通秩序紊亂。舊機制還導(dǎo)致藥品流通環(huán)節(jié)過多，加劇了藥品招標的不規(guī)范。五是“以藥補醫(yī)”機制扭曲了醫(yī)療機構(gòu)的價值取向。按照政策，醫(yī)院銷售的藥品實行順價加成政策，醫(yī)療機構(gòu)傾向于用貴藥、多用藥，造成藥價越招越高。

　　 針對這些弊病，2010年11月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制指導(dǎo)意見》文件。新的招標采購辦法突出強調(diào)了招采合一、量價掛鉤、“雙信封”制、財政付款、全程監(jiān)管、公開透明，盡可能減少人為因素的干擾。其主要目的是優(yōu)先保證藥品質(zhì)量，有效降低藥品價格。

　　 對央視報道的同一種藥在山東和北京兩地價格相差懸殊的問題，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李憲法指出，原因在于兩地實行的是兩種不同的機制，山東等地按照56號文件進行基本藥物的集中采購，企業(yè)中標就意味著銷售過程的結(jié)束，不需要進行第二次銷售，可以放心地把價格降下去；而北京等地按照64號文件進行藥品集中采購，企業(yè)中標意味著拿到了進入當?shù)厥袌龅拈T票，必須進行二次促銷才能完成銷售過程，由于企業(yè)很難預(yù)測二次促銷的銷售成本，甚至必須依靠大包商進行回扣促銷才能完成銷售過程，在投標報價時不但不會降價，還會不擇手段地爭取較大的價格空間。

　　 據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦公室有關(guān)負責人介紹，安徽、山東、四川、黑龍江等16個?。▍^(qū)、市）已按新機制的要求完成了新一輪基本藥物采購工作。廣東、貴州、陜西、新疆等6個?。▍^(qū)、市）正在按新機制開展采購工作。目前，還有北京等9個省（區(qū)、市）未嚴格按照新機制采購或未出臺文件。年底前，將有2/3以上的省（區(qū)、市）按新機制完成基本藥物采購工作。