市場機(jī)制如果抑制競爭，就沒有良性競爭；沒有競爭，就沒有改善服務(wù)效率的內(nèi)在動(dòng)力。公立醫(yī)院醫(yī)藥采購供應(yīng)模式的變革如果沿著遏止競爭的方向發(fā)展，到頭來只能是空中閣、水中月。　　

藥房外包封閉供應(yīng)鏈

公立醫(yī)院醫(yī)藥招投標(biāo)模式在耗費(fèi)了大量腦細(xì)胞后，藥房托管的嘗試有演變成公權(quán)主導(dǎo)下的醫(yī)藥流通模式之嫌疑。公立醫(yī)院藥品招投標(biāo)雖然有時(shí)候會(huì)受權(quán)力的干擾，地方保護(hù)和行政干預(yù)的情況時(shí)常存在，但是，由于品種分散和品規(guī)多元，競爭機(jī)會(huì)還是能對(duì)降低價(jià)格和改善服務(wù)有一定的推動(dòng)作用。如果一方勢力將當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院藥房托管給某些個(gè)別的醫(yī)藥商業(yè)公司，產(chǎn)品供應(yīng)將成為一個(gè)從廠家到托管企業(yè)到藥房封閉的鏈條，其控制權(quán)將完全掌握在托管商業(yè)公司手中，昔日醫(yī)院藥局一手遮天的局面等于轉(zhuǎn)移到醫(yī)藥托管公司，新的壟斷造成成本和效率方面的弊端就有了新的基礎(chǔ)，從處方到訂單，腐敗和權(quán)力濫用也有了新的溫床。

醫(yī)院藥房的外包就是封閉供應(yīng)鏈的另一種說法。這樣的案例已經(jīng)在市場上出現(xiàn)，如某大型連鎖將藥房和某醫(yī)院藥房合并。此前，該醫(yī)院藥房從6家醫(yī)藥商業(yè)公司采購產(chǎn)品，如今，只一家連鎖公司在這家醫(yī)院賣著所需要的全部商品，另5家醫(yī)藥公司便失去了該醫(yī)院的全部生意。好在目前醫(yī)院將自家藥房托管給商業(yè)公司的，多數(shù)是因?yàn)獒t(yī)院資金吃緊，不得已采取的措施，還沒有引起落標(biāo)醫(yī)藥商業(yè)的激烈反應(yīng)。如果是合作基礎(chǔ)良好的醫(yī)院，因?yàn)樗幏勘煌泄芰耍垢鞲偁帉?duì)手失去了機(jī)會(huì)，估計(jì)會(huì)有落榜者要找地兒討說法。

就算沒有人去討說法，失去醫(yī)院藥品供應(yīng)資格的企業(yè)，將可能在失血中大量消亡，這從理論上可能符合當(dāng)前改革的目標(biāo)方向。問題是，一旦這樣的現(xiàn)象出現(xiàn)，則意味著承攬托管業(yè)務(wù)的醫(yī)藥公司營業(yè)規(guī)?？焖倥蛎洠鋲艛嗟匚粚⒏觾?yōu)越，上游對(duì)廠家供應(yīng)、下游對(duì)醫(yī)院用藥的控制能力將快速增強(qiáng)。到時(shí)候，對(duì)于這樣一個(gè)“以追求利潤為中心”的商業(yè)機(jī)構(gòu)，是期望道德的力量，使其改善服務(wù)、降低成本，還是靠行政干預(yù)？道德的力量顯然靠不住，行政干預(yù)靠誰去干預(yù)？當(dāng)公共利益和干預(yù)執(zhí)行者沒有直接關(guān)系，而另一種利益又對(duì)權(quán)力的砝碼形成誘惑時(shí)，托管企業(yè)和干預(yù)者不走到一條線上也是很難的。　　

厘清買方賣方

政府和托管藥房的公司共同負(fù)責(zé)藥品招投標(biāo)不是一個(gè)好法子。歷史上，某個(gè)藥品招投標(biāo)公司和政府共同負(fù)責(zé)招投標(biāo)的嘗試施行了幾年，已經(jīng)證明存在貓膩兒而放棄了。指望藥房托管公司在采購中實(shí)現(xiàn)社會(huì)所期望的效果，不是夢想，就是由頭，不管露出來的部分多么鮮艷，下面的注定是腐敗。

機(jī)制是一個(gè)好東西。如果通過機(jī)制創(chuàng)新解決了藥品質(zhì)量問題、公正問題、成本問題、廉政問題、效率問題等等，肯定是大公德。若僅僅為了機(jī)制而機(jī)制，或?yàn)榱烁母锒母?，表面上是在落?shí)醫(yī)療體制改革的奮斗目標(biāo)，本質(zhì)上是對(duì)市場競爭進(jìn)行釜底抽薪，憑借權(quán)力的優(yōu)越性，大走壟斷化、集約化之醫(yī)藥流通之道路，就有可能在改革探索道路的花叢中，將醫(yī)藥流通體制改革引領(lǐng)到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路，甚者可能走向有壟斷、無計(jì)劃、濫用集權(quán)的流氓商業(yè)之路。

公立醫(yī)院藥品采購就是一對(duì)買賣關(guān)系，賣方多買方說話，買方多則賣方說話，買白菜的道理在這里同樣適用。在這個(gè)簡單邏輯之下，醫(yī)藥流通體制改革創(chuàng)新也好、藥品供應(yīng)采購模式的創(chuàng)建也罷，首先要澄清3個(gè)概念上的問題：1.公立醫(yī)院藥品到底誰是真正的買方？誰是真正的賣方？然后，才可能建立真正的買賣雙方談判的機(jī)制。2.改革優(yōu)先應(yīng)站在買方的角度思考問題，還是優(yōu)先站在賣方立場思考問題？然后，才可能真正懂得該削弱買方談判砝碼，還是該削弱賣方談判砝碼？3.要不要買賣雙方裁判機(jī)構(gòu)？裁判機(jī)構(gòu)是否要保持中立性？然后，才清楚政府該在哪個(gè)桌子上吃飯？想哪個(gè)方面的事？做哪個(gè)方面的引導(dǎo)？　　

讓付款者選擇

醫(yī)療體制改革是醫(yī)藥流通改革的大目標(biāo)，醫(yī)藥流通體制改革是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購供應(yīng)機(jī)制的大目標(biāo)。醫(yī)療體制改革總體針對(duì)的是解決看病難、看病貴的問題，那么，藥品流通體制改革也應(yīng)該將行業(yè)自身優(yōu)化機(jī)制當(dāng)作核心目標(biāo)。也就是說，應(yīng)該發(fā)展良性競爭，而不是否定競爭。藥品的真正買方說到底是消費(fèi)者，和消費(fèi)站在一條統(tǒng)一戰(zhàn)線上的是出錢的主兒，是消費(fèi)者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不為買藥的人創(chuàng)造更加有利的談判環(huán)境，不站在買藥人的角度上去進(jìn)行改革機(jī)制的立意，就不是真正的改革。不發(fā)展公立醫(yī)院藥房的競爭機(jī)制，不創(chuàng)立買賣雙方的裁判監(jiān)督機(jī)構(gòu)，而在集約化、現(xiàn)代化方面下功夫，就是本末倒置，不可能發(fā)展出醫(yī)藥流通行業(yè)的良性競爭態(tài)勢。

公立醫(yī)院說到底是國家的，決策權(quán)在政府手里。解放醫(yī)院藥房對(duì)一家醫(yī)院的壟斷資格，允許2~3家醫(yī)藥連鎖公司在醫(yī)院建設(shè)藥房，有平等的供應(yīng)權(quán)，讓付款者去選擇，這叫競爭。現(xiàn)有的公立醫(yī)院藥房成立藥房連鎖公司，和其他組織進(jìn)入的藥房共同競爭，這叫集約化競爭。這些連鎖公司采購誰的產(chǎn)品是他們的權(quán)力，這是給供應(yīng)商和生產(chǎn)企業(yè)公平的機(jī)會(huì)。國家基本藥物走大統(tǒng)一的道路，必須配置，這是公益服務(wù)。充分發(fā)揮政府的決策權(quán)，從最基本的買賣雙方博弈的公平性上下功夫，引領(lǐng)醫(yī)藥流通體制改革的模式才有生命力，否則，都是表面文章，是空中樓閣、水中月，沒有生命力。

（本文作者為北京民智谷管理顧問公司執(zhí)行董事）