聚焦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)管合理用藥，國家監(jiān)管部門針對全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理揮出重拳。

日前，國家衛(wèi)健委醫(yī)政司發(fā)布《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023-2025年）的通知》，要求進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，并正正式印發(fā)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》（以下簡稱《計劃》）

合理治療、合理檢查、合理用藥的“三合理”監(jiān)管，既是醫(yī)藥領(lǐng)域合規(guī)監(jiān)管的方向，也是民生醫(yī)療保障的目標(biāo)。“三醫(yī)聯(lián)動”改革逐步深化，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)進(jìn)入嶄新發(fā)展階段，“健康中國”戰(zhàn)略加速推進(jìn)，醫(yī)療質(zhì)量安全也愈發(fā)得到監(jiān)管關(guān)注。

本次《計劃》內(nèi)容針對臨床診療的薄弱環(huán)節(jié)，以及制度落實(shí)未到位的問題，《計劃》制定了28項工作任務(wù)，提出了相應(yīng)的改進(jìn)方案，“三合理”監(jiān)管再度被醫(yī)藥監(jiān)管部門列為重點(diǎn)環(huán)節(jié)，“嚴(yán)格遵循臨床路徑”“依法依規(guī)確定供應(yīng)目錄”“重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥”“強(qiáng)化準(zhǔn)入管理”“嚴(yán)格規(guī)范診療行為”等關(guān)鍵詞赫然其中。

強(qiáng)化合理用藥監(jiān)管

“臨床路徑”是關(guān)鍵詞

按照《計劃》要求，全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動將覆蓋全國二級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在3年內(nèi)，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制。

政策提出，全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動將主要圍繞3大方面落實(shí)推進(jìn)：

一是加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量。圍繞醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織體系、制度體系、工作機(jī)制以及醫(yī)務(wù)人員、藥品器械、醫(yī)療技術(shù)等核心要素指導(dǎo)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善落實(shí)，并著力加強(qiáng)急診、門診、日間、手術(shù)、患者隨訪等薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全管理；

二是強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量。圍繞日常診療行為、患者評估、三級查房、合理用藥、檢查檢驗(yàn)、病歷質(zhì)量、會診行為、急難危重患者救治、患者安全管理、護(hù)理服務(wù)等10個方面進(jìn)行部署，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升全診療流程的質(zhì)量安全；

三是織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制。要求衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)一步健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制、加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開、探索建立“以質(zhì)為先”的績效管理機(jī)制，并在工作中強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向、充分發(fā)揮考核評估的指揮棒作用，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)工作要求。

在強(qiáng)化藥品器械管理方面，《計劃》明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理。

在規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理方面，《計劃》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理。

針對合理用藥和規(guī)范診療行為，《計劃》可謂措辭嚴(yán)厲，政策要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。

事實(shí)上，相關(guān)部門針對此類的藥事管理，促進(jìn)合理用藥的行動已經(jīng)推進(jìn)多時。早在2021年12月，國家藥監(jiān)局等8部門就聯(lián)合印發(fā)了《“十四五”國家藥品安全及促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展規(guī)劃》明確了我國“十四五”期間藥品安全及促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)思想，提出五個“堅持”總體原則和主要發(fā)展目標(biāo)，并制定出10個方面主要任務(wù)，以保障“十四五”期間藥品安全，促進(jìn)藥品高質(zhì)量發(fā)展。

除此之外，國家衛(wèi)健委先后發(fā)布了兩批《國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》（以下簡稱《目錄》）。第二批《目錄》將依達(dá)拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂、骨肽、腦蛋白水解物、奧拉西坦、前列地爾、磷酸肌酸鈉等藥物在內(nèi)的30個大品種納入了重點(diǎn)監(jiān)控工作。納入目錄管理的藥品多為臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對用藥合理性影響較大的化學(xué)藥品和生物制品。

個別地方省市在國家版重點(diǎn)監(jiān)控目錄的基礎(chǔ)上，還有進(jìn)一步的品種擴(kuò)大，天津、內(nèi)蒙、湖北陜西、吉林等地的監(jiān)控名單均超過40個藥物，其中吉林的監(jiān)控品種更是高達(dá)48個，并將重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品的應(yīng)用情況作為重要評價指標(biāo)，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、公立醫(yī)院績效考核、合理用藥考核等工作。

“騰籠換鳥”動真格

“臨床必需”嚴(yán)格把關(guān)

事實(shí)上，選藥科學(xué)性、用藥合理性已經(jīng)成為院內(nèi)渠道品種進(jìn)院的核心導(dǎo)向。按照2015年“7號文”（國辦印發(fā)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》）要求，全國大部分省份和數(shù)十個城市已經(jīng)建立起重點(diǎn)監(jiān)控制度，并陸續(xù)發(fā)布重點(diǎn)監(jiān)控目錄。

專家表示，合理用藥是“三醫(yī)聯(lián)動”改革過程中的關(guān)鍵目標(biāo)，必須把藥品支出費(fèi)用中不合理的成分?jǐn)D掉，節(jié)省下來的費(fèi)用用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，通過薪酬制度改革調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，同時降低老百姓用藥負(fù)擔(dān)，國家醫(yī)保經(jīng)費(fèi)也保證它能夠真正用在刀刃上。

面對院內(nèi)渠道合理用藥和醫(yī)保控費(fèi)雙重壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須適應(yīng)全新的陽光采購和醫(yī)保支付規(guī)則，進(jìn)院品種的治療價值性和用藥合理性，已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案采購的關(guān)鍵考量。

本次發(fā)布的《計劃》，除28項措施之外，還計劃推進(jìn)5個專項行動，其中“織網(wǎng)”計劃所強(qiáng)調(diào)的“病種管理”要求，值得部分疾病領(lǐng)域給予重點(diǎn)關(guān)注。

按照《計劃》要求，“織網(wǎng)”行動將在2025年末，將質(zhì)控工作全面覆蓋住院、日間、門（急）診等全診療人群，在心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥等關(guān)鍵領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)地級市全覆蓋，并延伸至50%以上縣域。全國納入單病種管理的病種（技術(shù)）數(shù)量不少于100個。

目前，城市公立醫(yī)院以抗腫瘤、心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、糖尿病等重癥大病治療性藥物為主流，急重癥用藥、慢性病用藥品種等為市場中的暢銷品種；然而，伴隨公立醫(yī)院改革的加快推進(jìn)，取消藥品加成、醫(yī)?？刭M(fèi)和控制藥占比等政策綜合發(fā)力，輔助用藥、中藥注射劑等產(chǎn)品市場逐漸受到限制，局部市場面臨更加嚴(yán)峻的下行壓力。

加強(qiáng)合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控，核心目的就是優(yōu)化臨床用藥結(jié)構(gòu)，從而“騰籠換鳥”將有限的醫(yī)?；鹳Y源投入在具備臨床價值的品種上，這一點(diǎn)從現(xiàn)在通過仿制藥一致性評價的品種情況就可見一斑。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，除了抗腫瘤和抗感染藥物之外，神經(jīng)、心血管、消化三大領(lǐng)域通過一致性評價的品種數(shù)量最多，占比接近五成。

近年來，國家醫(yī)保局不斷推行醫(yī)保基金飛行檢查，并于2023年3月布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，進(jìn)一步完善飛行檢查機(jī)制。

有數(shù)據(jù)顯示，自2019年以來，國家醫(yī)保局針對各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?、累計派出飛行檢查組180余次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)超380家，針對像藥品超限定范圍支付、重復(fù)收費(fèi)、輕癥入院等問題進(jìn)行查處，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金超43億元。

各地方醫(yī)保部門也效仿國家飛行檢查做法，將這一模式本地化，建立起了符合本地實(shí)際的飛行檢查機(jī)制。2022年，全國省級飛行檢查就抽查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2000余家，追回醫(yī)保相關(guān)資金22億余元。

2022年12月，深圳市醫(yī)保醫(yī)保局發(fā)布行政處罰，北京大學(xué)深圳醫(yī)院被罰8.74萬，其原因是2021年7月至2022年4月，在為參保人結(jié)算費(fèi)用時，存在將不屬于奧拉帕利片醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為，造成醫(yī)療保障基金損失87393.60元。

醫(yī)藥分開背景之下，院外市場同樣面對著合理用藥考驗(yàn)。2020年，國家藥監(jiān)局官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范藥品零售企業(yè)配備使用執(zhí)業(yè)藥師的通知》，要求了經(jīng)營處方藥、甲類非處方藥的藥品零售企業(yè)，應(yīng)當(dāng)配備執(zhí)業(yè)藥師，以負(fù)責(zé)相關(guān)的藥品質(zhì)量管理、處方審核和監(jiān)督調(diào)配、向公眾提供合理用藥指導(dǎo)和咨詢服務(wù)、收集反饋藥品不良反應(yīng)信息等工作。

行業(yè)普遍認(rèn)為，醫(yī)藥監(jiān)管部門陸續(xù)出臺監(jiān)管政策，嚴(yán)格監(jiān)管藥品合理使用和醫(yī)保基金安全，患者未來從進(jìn)入醫(yī)院起，所有檢查、治療、用藥都將做到有規(guī)可循，從臨床路徑管理、規(guī)范臨床診療行為等方面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者醫(yī)療體驗(yàn)。這種診療生態(tài)的變化，將讓真正滿足臨床需求，擁有高質(zhì)量循證依據(jù)的高價值藥物在新的市場競爭中脫穎而出。