這是2016年的最后一個(gè)月，昆明，寧雨要了一壺普洱云巔，面對(duì)著酒店廣場落座，靜靜地看著人來人往。

此時(shí)，寧雨所在的醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)，制藥企業(yè)家、代理商、配送商和營銷企業(yè)們正在為兩票制的出路爭吵不休。

“從未來很長一段時(shí)間看，醫(yī)藥行業(yè)是朝陽產(chǎn)業(yè)。但我們已經(jīng)成為夕陽。”寧雨輕輕的笑，中等身材，清瘦的他，笑起來整個(gè)人比半年前顯得平靜了許多。他脖子里多了一串掛珠。

和他同樣境遇的夕陽里，涉及到了13508家代理商；而兩票制的改革，正在對(duì)全國5065家藥品生產(chǎn)企業(yè)、接近2萬億藥物使用規(guī)模的銷售體系產(chǎn)生重構(gòu)。通過這一政策主導(dǎo)下的市場重構(gòu)，醫(yī)改辦以及主管部門希望降低藥品中間環(huán)節(jié)價(jià)格，從而降低醫(yī)保總費(fèi)用。

依據(jù)主管部門的思路，13508家代理商應(yīng)該保留2000多家，那么11000多家代理商將沒有明天，全國300萬醫(yī)藥代表將面臨轉(zhuǎn)變就業(yè)。

“為了有一個(gè)良性的醫(yī)療市場，我們堅(jiān)定不移兩票制。”醫(yī)藥主管部門一位人士說。

開始缺氧

寧雨現(xiàn)在最大的愛好是看看史書，喝著茶和朋友們山南海北地聊聊趣事。而3個(gè)月前他最上火的事是怎么和藥企把傭金拿到。2012年之初，他也沒有想到，一向好動(dòng)，活躍的他如今會(huì)變成另外一種心境，和一個(gè)人。

應(yīng)該說寧雨的預(yù)料越來越糟糕。寧雨奮斗于醫(yī)藥行業(yè)已經(jīng)30多年，從事藥品代理商已經(jīng)20余年，他的主要戰(zhàn)場在福建和上海、浙江地區(qū)。

2012年，福建省伴隨著新藥物制度的招標(biāo)，成為全國第一個(gè)實(shí)行兩票制的省份。從這一刻開始，寧雨覺得身邊氧氣開始變得稀薄，時(shí)常感覺缺氧。

所謂兩票制，即藥企出廠價(jià)開一次票，到藥品配送商加上配送費(fèi)用出庫時(shí)再開一次票，到達(dá)醫(yī)院銷售端。如，一個(gè)藥品醫(yī)院中標(biāo)價(jià)是30元，廠家開票25元（包括了代理商招標(biāo)等等的一切傭金費(fèi)用），例如福建配送商加5到8個(gè)點(diǎn)到30元，配送到醫(yī)院。

而在以往的大概模式是，一個(gè)醫(yī)院中標(biāo)價(jià)30元的藥品，藥廠的出廠價(jià)會(huì)開到10元左右，藥品代理商負(fù)責(zé)藥品的招標(biāo)、醫(yī)院中標(biāo)、藥物使用的說明培訓(xùn)等等，當(dāng)一切理順后，代理商以25元左右的價(jià)格給到配送商業(yè)公司，配送商一般的運(yùn)行費(fèi)用在5到8個(gè)點(diǎn)之間，之后配送到醫(yī)院。

中國的藥品流通市場，分為兩種模式，一種是企業(yè)自建營銷隊(duì)伍，另一種是代理商模式，代理商模式中代理商的回報(bào)是傭金制，此中傭金制模式幾乎伴隨著中國醫(yī)藥市場90年代初期的繁榮一直走到今天。

市場實(shí)際運(yùn)行中，代理商分為全國代理、省級(jí)代理、地區(qū)級(jí)代理。由于中國地域廣闊，即使一家過億的大型代理商，也無法自建覆蓋全國的銷售隊(duì)伍，因此會(huì)出現(xiàn)二級(jí)代理、三級(jí)代理、四級(jí)代理。然而，由于層層代理，這一中間環(huán)節(jié)曾經(jīng)成為泡沫較重的環(huán)節(jié)，促使藥品價(jià)格虛高。且行業(yè)亂想?yún)采?，倒票、過票等等行為屢見不鮮。

應(yīng)該說，這一時(shí)期，是藥代商們的繁華時(shí)期，大部分正規(guī)代理商在這一時(shí)期獲得了豐厚的回報(bào)——“只要用心去招標(biāo)、跑醫(yī)院，藥品很順利會(huì)對(duì)接到銷售端。”寧雨稱，那時(shí)任何一級(jí)代理商的日子都不錯(cuò)，尤其當(dāng)中國老百姓壓抑了很久的有病靠拖之后的就醫(yī)釋放，中國醫(yī)藥市場也開始得到迅速增長。

繁盛的市場經(jīng)濟(jì)的刺激下，中國醫(yī)藥市場連續(xù)多年實(shí)現(xiàn)雙增長，而這一問題的背后是醫(yī)保資金越來越沉重的負(fù)擔(dān)壓力。醫(yī)改辦以及藥品主管部門，為了壓縮中間環(huán)節(jié)，祛除藥價(jià)虛火，在2012年新版基本藥物招標(biāo)時(shí)，啟動(dòng)兩票制，福建成為第一個(gè)吃螃蟹的省份。

兩票制，意味著，代理商加價(jià)的15元要從藥企一次性開票，而寧雨一個(gè)月的票額就達(dá)20多萬，用票對(duì)沖成為難題。藥企的財(cái)務(wù)總監(jiān)要求寧雨提供有效正規(guī)發(fā)票，同時(shí)還要拍照片，而寧雨很多情況無法提供發(fā)票——用咨詢費(fèi)以及會(huì)務(wù)票對(duì)沖，少則可以，多時(shí)也成為難題。

在這種情況下，寧雨積累了三個(gè)多月的費(fèi)用無法開到票，即使他愿意承擔(dān)高開票后的所有稅費(fèi)；而此時(shí)，慶幸的是其他省份的業(yè)務(wù)照常運(yùn)轉(zhuǎn)，賬面的流動(dòng)資金得以應(yīng)付。

時(shí)間過渡到2015年，寧雨在一次同行聚會(huì)上得知，兩票制在未來將會(huì)實(shí)現(xiàn)到更多省份。而這一年，安徽省也準(zhǔn)備實(shí)行兩票制。難以開出票的情況在行業(yè)逐漸成為一種常態(tài)。寧雨更加明確感覺到，氧氣變得稀薄了。他，開始尋找出路。

而此時(shí)，隨著藥物制度的實(shí)施，以及對(duì)藥品中間環(huán)節(jié)的壓縮，有關(guān)部門對(duì)外的消息稱，藥品價(jià)格平均下降了25%。這一年，全國藥品總費(fèi)用超過1.1萬億，比上一年增長18.5%。2015年為1，5萬億。  

11000家代理商的明天  

寧雨越來越覺得，自己很渺小。尤其面對(duì)千億、百億規(guī)模的大型藥品代理商時(shí)。但伴隨著時(shí)代的進(jìn)步，以及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化，或許，寧雨等同行只能順應(yīng)，尤其當(dāng)這一股風(fēng)即將席卷全國時(shí)。

直到目前，全國15個(gè)省份已經(jīng)陸續(xù)實(shí)行兩票制，包括福建、安徽、陜西、四川、重慶、湖南和青海等省份。

目前，多數(shù)代理商們的境遇是，和藥企無法完成開票，因?yàn)闊o法充賬。藥企的財(cái)務(wù)總監(jiān)不愿涉險(xiǎn)。

這一時(shí)期中，針對(duì)兩票制，代理商以及藥企間流傳的一句話是，財(cái)務(wù)的能耐有多大，我的銷售的增長就有多快；而財(cái)務(wù)則堅(jiān)持在合規(guī)的框架里做事。部分財(cái)務(wù)人士喊出，“跳槽將成為常態(tài)，一個(gè)企業(yè)堅(jiān)持兩個(gè)月，隨時(shí)找工作。”

在這樣動(dòng)蕩的時(shí)局中，寧雨的內(nèi)心掙扎逐漸消失，開始接受事實(shí)。他覺得藥代商們的繁華年代已經(jīng)過去了，接下來將是落幕中的夕陽產(chǎn)業(yè)。在藥品的價(jià)格鏈條中，不管藥代商們扮演了什么樣的角色，但中國醫(yī)藥市場的增長仍然有藥代商們的貢獻(xiàn)。因?yàn)?，全?065家藥品生產(chǎn)企業(yè)不可能全部自建營銷隊(duì)伍。即使自建，成本費(fèi)用也未必比藥代商們低很多。

內(nèi)心回歸理性后，寧雨翻閱了2012年到2016年的重要醫(yī)改政策。應(yīng)該說，今年10月底，藥監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)的一席話，是寧雨徹底放棄欲望的決定性因素。

10月29日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局副局長吳湞出席“第八屆中國醫(yī)藥企業(yè)家年會(huì)暨2016醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新論壇”時(shí)稱，全國13508家藥品批發(fā)企業(yè)中，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬億來算，80%的銷量在前100家，那么剩下20%的藥品市場被13300家批發(fā)企業(yè)瓜分，那么平均一個(gè)企業(yè)的銷量也就是2000多萬。

“一個(gè)藥品從藥廠出來到使用單位，中間經(jīng)過兩個(gè)環(huán)節(jié)很正常，通過三個(gè)環(huán)節(jié)也肯定有，通過四個(gè)環(huán)節(jié)的我們也找得到。流通環(huán)節(jié)越多產(chǎn)生的費(fèi)用就越多，很多錢就冤枉的發(fā)生在這里。” 吳湞稱，現(xiàn)在醫(yī)保最怕的就是費(fèi)用降不下來，總想能夠通過降價(jià)的方式把藥品價(jià)格降下來。新農(nóng)合里面也想醫(yī)藥就是這么一點(diǎn)錢，都在流通環(huán)節(jié)里面耗掉了，讓有限的資金沒有發(fā)揮應(yīng)有的醫(yī)療保障作用。

吳湞表示，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組下決心，對(duì)流通領(lǐng)域的流通環(huán)節(jié)要加以控制，提出了一個(gè)“兩票制”，實(shí)行“兩票制”我覺得這也是不得已而為之，而且我認(rèn)為是會(huì)有效的。我們是贊成的。通過這樣，我們想能把一些過去掛靠的、走票的從中擠掉，也就是說從這淘汰出去，讓整個(gè)市場干凈，讓流通過程能夠簡潔，讓費(fèi)用降低，真正讓公眾和老百姓得到實(shí)惠。

主管部門釋放的信息，在寧雨看來透漏著政策制定以及主管部門的破釜沉舟。接近2萬億的藥品消費(fèi)市場將在流通環(huán)節(jié)發(fā)生有史以來的最大變革。而他僅僅是瓜分20%市場大軍中的一員，“勝算實(shí)在太低。”寧雨覺得生存的氧含量正在快速流逝，必須重新找活路。

在今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，明確提到：“……綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行‘兩票制’”。

在11月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中明確要求：“公立醫(yī)院藥品采購逐步實(shí)行“兩票制”，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行兩票制，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境”。

對(duì)于“兩票制”，國家相關(guān)部委的口吻從醫(yī)改試點(diǎn)省份年內(nèi)推行兩票制，其他地區(qū)只是鼓勵(lì)推廣，但實(shí)際運(yùn)行中，各地正在積極推動(dòng)，兩票制幾乎已經(jīng)具有全國推廣的默契。

而在這期間，國家藥監(jiān)局從今年5月份開始已經(jīng)進(jìn)行了多次中間環(huán)節(jié)的整治，通報(bào)了多起倒票案例。

“為什么會(huì)出現(xiàn)這么多批發(fā)企業(yè)？為什么有這么多的流通環(huán)節(jié)？為什么有這么多的銷售人員？靠什么養(yǎng)著？”吳湞稱，市場經(jīng)濟(jì)的法則在藥品流通領(lǐng)域失靈了，優(yōu)勝劣汰，優(yōu)者勝不出，劣者淘汰不了。

據(jù)醫(yī)藥業(yè)內(nèi)默契說法，中國有300萬名醫(yī)藥銷售人員。而依據(jù)主管部門的思路，13508家代理商應(yīng)該保留2000多家，那么11000多家代理商將沒有明天，“那這樣也就預(yù)示著全國100多萬名醫(yī)藥銷售人員將面臨職業(yè)的轉(zhuǎn)變。”曾欽是一名從業(yè)10多年的醫(yī)藥銷售人員，他認(rèn)為在有關(guān)部門的規(guī)劃里，100多萬名銷售人員已經(jīng)足夠了。

詩和遠(yuǎn)方   

事實(shí)上，兩票制不僅僅觸及體積龐大的藥品代理商和藥品銷售人員，也觸及到了全國5065家藥品生產(chǎn)企業(yè)。

“直到目前，我接觸的眾多藥企都沒有拿出好的解決方案。”寧雨稱，兩票制讓藥企更頭疼。票開不出去，銷量上不去，將直接影響企業(yè)的營業(yè)收入。

就兩票制的影響來說，受影響最大的應(yīng)該是國有企業(yè)和上市企業(yè)，“因?yàn)樨?cái)物賬目公開，這類企業(yè)必須合規(guī)。”一位上市藥企高層稱，兩票制把風(fēng)險(xiǎn)的球踢給了企業(yè)，這也使得代理商的傭金很難一次開出去，即使代理商承擔(dān)了高開票后的所有稅費(fèi)。而且即使分開很多次但也需要交代明白錢的用途。在合規(guī)與真正市場操作產(chǎn)生矛盾的背景下，企業(yè)也在考慮自建營銷隊(duì)伍。但困難重重，或許收購營銷公司也是一種方式，但這樣的話風(fēng)險(xiǎn)依然存在。企業(yè)只盼著政府盡快真正的擔(dān)負(fù)起公益性背后的醫(yī)生、醫(yī)院的責(zé)任。

如上述上市藥企高層暫時(shí)找到的出路一樣，藥品營銷公司、咨詢公司暫時(shí)成為藥企們的救命稻草，一些代理商也開始將公司屬性做變更。

“但這其中風(fēng)險(xiǎn)仍然很大。”寧雨介紹，如咨詢公司，為藥品生產(chǎn)企業(yè)提供咨詢服務(wù)而建立合作，企業(yè)給這類公司開增值稅普通發(fā)票，之后回款到咨詢公司賬戶。這樣看似公對(duì)公，財(cái)務(wù)總監(jiān)不違法，但關(guān)鍵在與稅務(wù)部門是否追求。如果稅務(wù)部門嚴(yán)格追究真實(shí)業(yè)務(wù)、廣告投放等，那么在大量費(fèi)用面前，仍然難以自圓其說。

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副秘書長牛正乾認(rèn)為，營改增帶來的影響很大，到了節(jié)骨眼就是犯法。打造合法合規(guī)經(jīng)營才是根本目的，也是企業(yè)健康成長的路徑歸宿，通過營銷公司（CSO）的運(yùn)作僅僅是防范風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)宜之計(jì)，但不是解決問題的根本。

我覺得CSO可以這樣理解，從事外包銷售的機(jī)構(gòu)，相比大藥代商而言我們CSO更專業(yè)模塊化，銷售所有環(huán)節(jié)全部報(bào)銷，大藥代商跟CSO是大于或者等于的關(guān)系，CSO也可以是一個(gè)商業(yè)公司，大藥代商也可以是一個(gè)專業(yè)CSO企業(yè)，我覺得這里面是有關(guān)聯(lián)。”一位CSO高層稱，自從兩票制執(zhí)行以后，全國突然多出2000多家CSO企業(yè)，而很多省市，如湖北武漢已經(jīng)不允許批準(zhǔn)了。

“反正我們還是活下來了，并且活得比別人好一點(diǎn)。”寧雨感嘆，幸好看中了大健康，抽身的較早。

自從2012年開始，寧雨琢磨著另找出路，直到今年初，他新開辟的業(yè)務(wù)逐漸增多，中醫(yī)藥的業(yè)務(wù)比重逐漸增大，OTC渠道業(yè)務(wù)加重。據(jù)寧雨介紹，他身邊的一些代理商，也在紛紛分散之前的業(yè)務(wù)比重，進(jìn)而轉(zhuǎn)型業(yè)務(wù)方向。

“我們妄自菲薄。同時(shí)我們還做了一點(diǎn)貢獻(xiàn)，不能說？說起來都是淚，我們的默默無聞為財(cái)政承擔(dān)20年的責(zé)任，不圖名圖一點(diǎn)小利。”上述CSO高層稱，這也是卓越不脫俗的精神，也是貢獻(xiàn)的精神，行業(yè)困擾藥價(jià)虛高，代理商等中間環(huán)節(jié)成為看病貴的始作俑者，所以我們這個(gè)行業(yè)有時(shí)候缺乏成就感。

據(jù)了解，牛正乾參與了兩票制的整個(gè)起草，他認(rèn)為，未來醫(yī)藥流通模式，或?qū)⑹强睢⒇洝I銷三流分離與融合，生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療商業(yè)直接競銷，到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售重點(diǎn)看這個(gè)外包倉儲(chǔ)，外包配送。如果得到發(fā)展，一票制成為可能，直接可以改為電子發(fā)票。

“藥品法正在修改，對(duì)藥品批發(fā)企業(yè)的定位，在新修改藥品法里面會(huì)重新定位。” 牛正乾透露。

而在一系列政策面前，中國接近2萬億的藥品市場該如何布局？牛正乾認(rèn)為，戰(zhàn)略著眼于未來和遠(yuǎn)方，策略著眼于明年后年。

那么，如何找到出路？

牛正乾透露，醫(yī)改辦以及主管部門在努力推動(dòng)兩票制，或在等待時(shí)機(jī)發(fā)布。

兩票制在2016帶來的很多影響，2017還將持續(xù)，而這一整治將在藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通環(huán)節(jié)產(chǎn)生較大化學(xué)發(fā)酵。毫無疑問，新的一年中，企業(yè)的環(huán)境兩票制+營改增+流通整治將成為重要話題，也將成為改變醫(yī)藥生態(tài)和其間眾多個(gè)體命運(yùn)的重要轉(zhuǎn)折。