在醫(yī)療服務(wù)能力與市場(chǎng)需求的巨大鴻溝日益拉大之后，中國(guó)醫(yī)療體系正面臨著巨大的變局。在這一變局之下，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的改變是大勢(shì)所趨，但到底從何入手優(yōu)先推動(dòng)則仁者見仁、智者見智了。

在醫(yī)保基金日益吃緊、財(cái)政補(bǔ)貼無法大規(guī)模提升的現(xiàn)狀下，控制醫(yī)療費(fèi)用支出成為政策的首要選擇，無論是實(shí)施多年的藥品價(jià)格招標(biāo)和多種打壓藥價(jià)的行為，還是近來力推的分級(jí)診療，都是為了從不同的角度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。但是以藥養(yǎng)醫(yī)的制度無法真正有效的去控制醫(yī)生的醫(yī)療行為，也就無法將藥價(jià)控制落到實(shí)處。而病人還是在很多情況下首選三甲，造成醫(yī)療費(fèi)用開支增長(zhǎng)過快。這主要的原因還是病人的信任度問題，即使在政策上明確對(duì)三甲進(jìn)行限制的前提下，三甲的業(yè)務(wù)量仍然是逐年增長(zhǎng)并在整體診次的占比逐年上升。

因此，當(dāng)前的市場(chǎng)對(duì)如何推動(dòng)醫(yī)療控費(fèi)形成了一些共識(shí)，取消藥品加成、在合適的時(shí)候可能會(huì)將門診藥房剝離，加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)直至過度到自由執(zhí)業(yè)。在藥價(jià)問題上，只要政策真正下定決心，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度最終將被瓦解。但在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的問題上，特別是自由執(zhí)業(yè)能否真正推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉進(jìn)而帶動(dòng)醫(yī)療控費(fèi)的問題上，目前的狀況仍很難樂觀。

首先，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系制約醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系下，醫(yī)生收入主要來自其所處的級(jí)別和業(yè)務(wù)量，而病人看病更多的關(guān)注職稱和能力。因此，即使有的醫(yī)生職稱不高但能力較強(qiáng)，其本身的業(yè)務(wù)認(rèn)可度仍然僅限于大醫(yī)院?，F(xiàn)實(shí)中曾有低級(jí)別的大醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遇冷的情況發(fā)生，其在大醫(yī)院很受用戶歡迎，但到了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地方卻門可羅雀。這表明當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)體系更多的是“只認(rèn)廟而不認(rèn)和尚”。在這種情況下發(fā)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只可能讓那些高職稱的少數(shù)專家發(fā)揮作用，大量中低年資的醫(yī)生還是無法受到市場(chǎng)的認(rèn)可獲得業(yè)務(wù)的發(fā)展，更不要說讓他們自己出來自由執(zhí)業(yè)。

進(jìn)一步來說，自由執(zhí)業(yè)需要有良好的全國(guó)性或者至少是區(qū)域性的醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，這才能讓醫(yī)生能根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來確定價(jià)格。目前主要依靠醫(yī)保來發(fā)展的模式有著一整套的定價(jià)體系，但這套體系確定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低，會(huì)制約醫(yī)生只能回到通過產(chǎn)品來盈利的老路，這還是回到了當(dāng)前公立大醫(yī)院急需擺脫的路子，整體上不僅無法解決目前的控費(fèi)問題，反而可能會(huì)進(jìn)一步加重。這是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)療監(jiān)管體系并不完善，無法有效去監(jiān)管醫(yī)療行為中的問題。

其次，自由執(zhí)業(yè)還是無法解決合格醫(yī)生匱乏的問題。當(dāng)前合格醫(yī)生緊缺，但每年大量?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)院的學(xué)生畢業(yè)卻不從事醫(yī)療工作，這主要的原因是大醫(yī)院的用人需求已經(jīng)不強(qiáng)，而基層的收入過低，很少有人愿意去。一方面，市場(chǎng)需求巨大，病人涌向三甲醫(yī)院，一方面，基層合格醫(yī)生供給不足，病人需求無法得到滿足。這主要是支付體系引發(fā)的問題。由于基層主要依靠診費(fèi)，而醫(yī)保制度限制了診費(fèi)的提高，這導(dǎo)致醫(yī)生收入始終無法得到提升，也限制了其對(duì)合格醫(yī)生的吸引。

最后，醫(yī)生的個(gè)人價(jià)值追求也限制了自由執(zhí)業(yè)的展開。中國(guó)的醫(yī)療教育長(zhǎng)期以來形成的觀念是優(yōu)秀的醫(yī)生都在三甲，只有學(xué)習(xí)成績(jī)差的才去基層。在這樣的理念指引下，醫(yī)生首先自身就排斥去基層，更不要說去基層還得不到體面的收入和尊重。而在這樣的現(xiàn)狀下，病人更加不敢去相信基層的醫(yī)生，病人會(huì)認(rèn)為基層的醫(yī)生都是沒有能力的人，不然怎么會(huì)不去三甲工作。這總體上造成了惡性循環(huán)，也制約了醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)變。

因此，從總體上來看，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)并不是包治百病的良方，而是受到多方因素的制約。在一個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系變革的大幕逐漸拉開的過程中，自由執(zhí)業(yè)是改革過程中必須經(jīng)歷的過程，但這個(gè)發(fā)展環(huán)節(jié)是在哪一個(gè)點(diǎn)位進(jìn)行釋放，如何有效的去規(guī)劃并將其作用最大化是政策制定者需要考量的。如何有效的平衡醫(yī)改中的其他因素，逐步推進(jìn)各類措施的有效落地。在整個(gè)醫(yī)改中，對(duì)線性思維的摒棄和對(duì)復(fù)雜的多層次的發(fā)展觀的理解是非常重要的，否則很容易只及一點(diǎn)而不及其余，最終錯(cuò)失了發(fā)展良機(jī)。