社科院差評「新醫(yī)改」,搞了兩大倒退!
核心提示:“十二五”規(guī)劃和醫(yī)改目標不僅沒有實現(xiàn),而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在緩解“看病貴”和“看病難”的兩項改革思路上,均開錯了基本“處方”,即“基層醫(yī)療機構改革”和“基本藥物制度”是目前改革陷入困境的基礎性原因。
來源:醫(yī)學界 編輯:溫寧
導語:“十二五”規(guī)劃和醫(yī)改目標不僅沒有實現(xiàn),而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在緩解“看病貴”和“看病難”的兩項改革思路上,均開錯了基本“處方”,即“基層醫(yī)療機構改革”和“基本藥物制度”是目前改革陷入困境的基礎性原因。
3月19日,由華中科技大學方鵬騫教授編撰的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2015——中國公立醫(yī)院改革與發(fā)展專題》在武漢發(fā)布。
報告歷數(shù)了目前我國公立醫(yī)院運行中的幾大罪狀,其中包括:法人治理結構不清晰、機制不健全,政府與公立醫(yī)院關系缺乏明確定位,總體薪酬水平偏低、薪酬制度不合理以及醫(yī)療服務市場無序競爭等問題。
無獨有偶,2015年末,在中國社會科學院發(fā)布的《社會藍皮書》中,由社會學研究所副研究員房莉杰撰寫的《2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》對中國醫(yī)改給出了更為言辭犀利的評論,文章認為“盡管醫(yī)改的目標和方向都值得肯定,其實現(xiàn)邏輯也基本合理,然而從實踐情況來看,‘十二五’規(guī)劃和醫(yī)改目標不僅沒有實現(xiàn),而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在緩解‘看病貴’和‘看病難’的兩項改革思路上,均開錯了基本‘處方’,即‘基層醫(yī)療機構改革’和‘基本藥物制度’是目前改革陷入困境的基礎性原因。”
“分級診療”背道而馳
文章認為,新醫(yī)改以來,盡管基層診療人次一直占多數(shù),但大醫(yī)院的上升速度卻更快。2014年,基層醫(yī)療機構的服務比例從59.1%下降到57.4%,而大醫(yī)院從37.5%上升到39.1%。而住院服務方面,大醫(yī)院的以基層醫(yī)療機構的差距仍在擴大,到2014年,大醫(yī)院的住院量近4倍于基層醫(yī)療機構。
種種數(shù)據(jù)表明,越來越多的患者涌向了級別更高的醫(yī)療機構,新醫(yī)改希望實現(xiàn)的“強基層”、“首診在基層”、“雙向轉診”反而是反向發(fā)展。盡管政策三令五申地推廣“分級診療”,但是從2014年和2015年上半年服務提供情況看,越是級別高的醫(yī)院,醫(yī)師的日均服務負擔越重,大醫(yī)院仍然人滿為患,“看病難”問題并未有效緩解!
基層無藥可用
文章將“基層醫(yī)療機構改革”和“基本藥物制度”視為目前改革陷入困境的基礎性原因,而這兩點有多糟糕?
陜西省山陽縣衛(wèi)生計生局副局長徐毓才曾指出“基本藥物制度”的核心是通過制定統(tǒng)一的“適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理,能夠保障供應、公眾可公平獲得”的基本藥物目錄,來降低老百姓的藥品費用負擔。
但是由于省級集中采購層級高,決策程序復雜,難以快速順應市場行情變動,加之集中招標采購的高度集權和壟斷,出現(xiàn)了兩個非常嚴重的“并發(fā)癥”,一方面?zhèn)€別藥品價格越招越高,另一方面低價藥短供,加之品規(guī)限制,無法與上級醫(yī)療機構對接,致使基層醫(yī)療機構因為無藥可用而服務能力萎縮,即政策性能力退化。
在社交媒體上,不時就會有醫(yī)生站出來抱怨“今天我得到一個令人崩潰的消息,我們這里5%碳酸氫鈉注射液已經(jīng)斷供了……我手里正好一個痛風急性期的……完了左旋甲狀腺素也沒了……”諸如此類。
一個人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
文章還指出了一個非常有意思的例子,南方某醫(yī)改試點城市基層醫(yī)療機構實行的是“收支兩條線”管理,結果馬上導致了基層診療服務量的下降;接下來該市嘗試“醫(yī)聯(lián)體”模式,將基層醫(yī)療機構并入二級醫(yī)院,結果基本公共衛(wèi)生服務受到忽視;該市又嘗試將基層醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生服務分離出來,成立單獨機構,仍是“收支兩條線”管理,但是又發(fā)現(xiàn)“健康管理”是一個融合了預防保健和診療服務的整體,將兩者分開無法有效提供服務。
缺醫(yī)少藥、大鍋飯,基層醫(yī)療機構的醫(yī)療功能日趨喪失殆盡。沒辦法,該市只好又部分地恢復到改革前的狀況,取消了“收支兩條線”。“收支兩條線”究竟有多坑?
微博網(wǎng)友@千里馬常有 就認為,“醫(yī)改來了,干多干少一個樣了,封頂了,指標化了,當年即人才流失,甚至考了助理證就逃離,什么承諾“五個一”,扯蛋好幾年了,有意思嗎?質(zhì)問:政府做醫(yī)改決策時,去實地調(diào)研過嗎?”
更有甚者,還有媒體還曝出“一個人的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”、“手術室?guī)讉€月沒開門”、“院長找不到醫(yī)院鑰匙”的奇聞。
在徐毓才看來,衛(wèi)生院的醫(yī)療業(yè)務收入全部上繳財政,支出必須從財政專戶申請,加之嚴格控制績效工資總額,使得醫(yī)院一直使用的運用經(jīng)濟杠桿調(diào)動員工積極性的辦法被廢除,進而出現(xiàn)政府著力推動的績效考核難以有效實施,加速了有一定醫(yī)療水平與能力的醫(yī)生流失。
患者負擔也沒減輕
與上述“看病難”問題的遲滯相同,文章認為新醫(yī)改在解決“看病貴”的問題上同樣是失敗的。
新醫(yī)改以來,衛(wèi)生總費用情況呈現(xiàn)出兩種趨勢,一方面衛(wèi)生總費用的絕對值在快速上升;另一方面?zhèn)€人現(xiàn)金衛(wèi)生支出沒有控制住。
“十二五”規(guī)劃的目標是將個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重控制在30%以下,然而2014年該比重仍然達33.2%。此外,根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的《2014年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》,2014年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入比上年增長10.1%;而個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出上漲9.5%。也就是說總體而言,個人的醫(yī)療經(jīng)濟負擔并沒有明顯減輕。
新醫(yī)改繼續(xù):將是悲劇
文章還分析了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況,作者指出,改革認為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是解決“看病貴”問題的一個出路,因此要在基層醫(yī)療機構和縣級公立醫(yī)院實施基本藥物制度,取消藥品加成,通過“建機制”形成合理的醫(yī)務人員薪酬制度。
但事實上,盡管所有基層醫(yī)療機構都實行了基本藥物制度,藥品零差率銷售,而且越來越多的縣級醫(yī)院也開始實施基本藥物制度,然而藥品費用占衛(wèi)生總費用的比例、藥品收入占公立醫(yī)院收入的比例都沒有實質(zhì)性下降,以基本藥物制度為基礎的藥品制度改革的實效非常值得擔憂。
通過對數(shù)據(jù)的分析,文章認為,“無論是‘十二五’規(guī)劃的階段性目標,還是‘?;?、強基層、建機制’的戰(zhàn)略目標,抑或是緩解‘看病貴’、‘看病難’的醫(yī)改總目標都未實現(xiàn),至少從歷年的數(shù)據(jù)趨勢來看,都沒有向上述這些目標靠攏的跡象。”
而如果“基本藥物制度”和“基層醫(yī)療機構改革”兩張“處方”不能重開,新醫(yī)改繼續(xù)下去,將是一場沒有贏家的改革!
報告作者:房莉杰
報告來源:《社會藍皮書·2015年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》
責任編輯:露兒
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