現(xiàn)行醫(yī)保政策中一些相關(guān)規(guī)定并不利于國家節(jié)約醫(yī)保開支，各項政策有其利好的一面，也有相反的一面，如果導(dǎo)向和設(shè)計不夠周全、系統(tǒng)和嚴(yán)密，反而會進一步推動醫(yī)療費用猛漲。建議相關(guān)部門能引起重視，消除政策漏洞和BUG。

1醫(yī)保起付線和門急診報銷比例低導(dǎo)致小病大治

設(shè)定醫(yī)保起付線的初衷是為確保醫(yī)保收支均衡，減少倒掛。一般性疾病看門診即可處置，但由于較高的起付標(biāo)準(zhǔn)（職工2000元起）和低報銷比例導(dǎo)致患者只能選擇住院治療，至少1周左右，費用5000元以上。

疾病防控路徑正常應(yīng)從有效防病開始，再由自我診療到門急診治療，病情嚴(yán)重再收治入院。健康教育和自我診療遲遲未見有效推行，藥店購藥和門診難報銷，政策導(dǎo)向促使患者只能無奈選擇入院治療減少個人負擔(dān)費用，導(dǎo)致大醫(yī)療、大診斷頻頻上演。

此外，對于消炎藥和一些慢病用藥等安全性高的常用藥和基礎(chǔ)用藥放開零售處方限制，方便和鼓勵人們自我藥療，也將極大降低醫(yī)保費用支出。

2分級診療基礎(chǔ)體系尚未建立完善

分級診療前提應(yīng)是各級醫(yī)療機構(gòu)具備令人放心滿意的醫(yī)師力量，有能力承擔(dān)相應(yīng)的疾病處置和救治功能，根據(jù)患者病情科學(xué)進行分級診療。

如果不加強基層醫(yī)師力量的培養(yǎng)和配置，僅僅用價格杠桿強制和逼迫人們?nèi)セ鶎俞t(yī)院就醫(yī)，既耽誤病情，更增大就醫(yī)成本，反而進一步加劇大醫(yī)院的工作強度，更推動了基層醫(yī)院就醫(yī)費用的大幅飆升。由于基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療力量薄弱導(dǎo)致嚴(yán)重疾病的誤診率、漏診率和死亡率也將大大增加，因病情耽擱和加劇導(dǎo)致后期治療費用成為無底洞。

小病自我診療或去社區(qū)，給社區(qū)醫(yī)院配上好醫(yī)生，加強健康教育和自我診療以及分級診療報銷體系的利好宣傳，通過資源優(yōu)化配置和有效宣傳引導(dǎo)人們轉(zhuǎn)變觀念。急癥、重癥、疑難和復(fù)雜病癥以及未名病癥則需直接去大醫(yī)院救治，人命關(guān)天，不能拿患者的生命和健康開玩笑和練手。醫(yī)師培訓(xùn)體系和人才培養(yǎng)、激勵體系與職業(yè)規(guī)范必須同步建立和完善。

醫(yī)療水平和職業(yè)規(guī)范的整體提升才是實現(xiàn)分級診療的真正核心。在家門口就能享受到放心滿意的醫(yī)療服務(wù)，誰還會舍近求遠去大醫(yī)院扎堆？因各地醫(yī)療資源參差不齊或?qū)︶t(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果不放心所導(dǎo)致的重復(fù)就醫(yī)也將大大減少。

3基藥的放開使用同樣有利有弊

國家制定基本用藥初衷甚好，但同樣也有一些被忽略的盲區(qū)。

第一，未注重城鄉(xiāng)差別，國家版基藥很多是城市醫(yī)療機構(gòu)近乎淘汰的產(chǎn)品，城鄉(xiāng)醫(yī)療水平和生活水平有很大差異，強制醫(yī)療機構(gòu)大量使用基藥造成城市醫(yī)療機構(gòu)藥品不夠用、用藥水平倒退。同樣也給醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展帶來極大困擾，新品種近乎停擺。制藥企業(yè)花費巨資研制的療效和安全性以及治療成本更上一層樓的產(chǎn)品毫無用武之地。

第二，未注重地區(qū)差異，各省經(jīng)濟狀況、醫(yī)療水平、用藥習(xí)慣均有很大差異。在偏遠省份適用的產(chǎn)品放在經(jīng)濟發(fā)達省份就是浪費，醫(yī)院為達到基藥占比只能加大總用藥量，更加劇了醫(yī)保支出。

第三，基藥中仍有不少貴族藥，由于基藥使用暢通無阻，直達縣鄉(xiāng)村，濫用的結(jié)果極大消耗了醫(yī)保資源。

第四，強迫患者改變用藥習(xí)慣，可能造成的用藥波動和不安全隱患，同樣增大醫(yī)保負擔(dān)。

4三保合一和新農(nóng)合的利弊隱患

國家推行三保合一初衷是因大量人員重復(fù)參保，每年國家補貼浪費嚴(yán)重（有兩組數(shù)據(jù)報道，一組是2011年重復(fù)參保538萬人，國家重復(fù)補貼7.92億元；一組是近年重復(fù)參保人數(shù)過億，國家重復(fù)補貼200億元）。

新醫(yī)改極大改寫了我國農(nóng)村人口缺醫(yī)少藥的歷史，對這一廣大人群是極大利好。但不可忽視的是每年國家人均投入380元新農(nóng)合補助，這筆錢究竟怎么花，是真正放在醫(yī)療救助上，還是被濫用、被截留，變成傳說中的每年突擊花費用，排隊領(lǐng)用不上的各種福利藥？

另一個大大的問號則是城鄉(xiāng)醫(yī)療水平和用藥水平差異巨大，新農(nóng)合籌資起點低，報銷率卻甚高，早于醫(yī)保實現(xiàn)全國無縫銜接，大量農(nóng)村人口涌入城市擠占本已擁擠的醫(yī)療資源，消耗國家大量基金。從科學(xué)用藥的角度上，欠發(fā)達地區(qū)和基層更適合用基藥，根據(jù)經(jīng)濟水平和用藥基礎(chǔ)漸次提升用藥水平，而一刀切的結(jié)果卻是讓農(nóng)村人口超前消費現(xiàn)代醫(yī)療、現(xiàn)代用藥的同時，卻讓城市人群為此買單，醫(yī)療費用暴漲，用藥水平卻大大倒退。

農(nóng)村人口醫(yī)療常識更匱乏，對醫(yī)院更加敬若神明，面對天書一樣的醫(yī)療費除了買單不會有任何怨言和爭辯。航母級的鄭大一附院因75億元的年收入令人震驚，令同行羨慕，與此同時卻被戲稱為全球最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，新農(nóng)合在利好的一面之外，有多少國家資源被大大浪費需要警思。如果繼續(xù)三保合一，而不區(qū)分城鄉(xiāng)醫(yī)療差異，科學(xué)規(guī)劃和區(qū)分，這個黑洞還將繼續(xù)擴大。

5醫(yī)保結(jié)余率如何看待

關(guān)于國家撥款一直有兩種聲音，一種是撥了就花，花的越多要的越多，一種是控制著花，合理地花，不合理不花。關(guān)于醫(yī)保結(jié)余同樣存在兩種聲音，一種是結(jié)余率越低代表管理得越好，高結(jié)余率必須要花掉，農(nóng)合費用甚至一度超支。一種是有效合理控制，避免醫(yī)保費用穿底。

幾千億元的醫(yī)保結(jié)余折合成人均費用僅有區(qū)區(qū)幾百元，老人工作一輩子醫(yī)保卡上也只不過萬把元，這樣的保障水平比起醫(yī)療費用的日新月異增長可謂滄海一粟。

全國賬面沉睡數(shù)千億元醫(yī)保資金，高結(jié)余率需要消化的誤導(dǎo)同樣加劇了醫(yī)保費用的快速消耗。一些地區(qū)甚至傳言醫(yī)?？▽⒉荒芴崛?，誤導(dǎo)大家蜂擁集中消費。管理方式如果混亂不一，只能帶來相反的結(jié)果。

6降低藥占比、取消加成、不斷壓藥價反而推動醫(yī)療費用火箭式上升

僅僅實施藥改，未能改變醫(yī)療機構(gòu)的用藥問題，取消加成后卻助推了醫(yī)療費用的大幅上漲。僅僅強調(diào)藥占比，對醫(yī)療機構(gòu)整體醫(yī)療費用和單次費用缺乏針對性合理控制措施，只會助推總費用和單次費用的超常增長，助推大檢驗、大醫(yī)療、大處方的交織上演。

二次議價和藥房托管用吃拿卡要的方式卡住了企業(yè)，民眾卻絲毫未享受到企業(yè)的血淚讓利，成為更無奈的非典型性以藥補醫(yī)，比過去的以藥補醫(yī)更兇更猛更愜意，外帶還能全面提高各項醫(yī)療費用，醫(yī)保費用如何能不穿底？貪腐現(xiàn)象只能不斷衍生。

現(xiàn)行的醫(yī)保事后審核制度即使發(fā)現(xiàn)不合理費用，也是患者買單，只有真正介入到患者付費環(huán)節(jié)之前，專業(yè)審核里面是否有不合理支出，為國家把關(guān)，也為患者把關(guān)。任何一支筆就能劃走費用，這樣不合理的制度設(shè)計同樣是醫(yī)療費用失控的一大先決條件。

7大病醫(yī)保會否成為未來最大的醫(yī)療費用支出黑洞？

國家推行大病醫(yī)保同樣是基于減輕大病患者家庭就醫(yī)負擔(dān)，體現(xiàn)政府對于民眾的人道救助和關(guān)懷。但重病患者近百萬元的醫(yī)療費用如何監(jiān)督管理，確保減少和降低醫(yī)療費用不合理支出，方是核心和關(guān)鍵。否則以人均數(shù)10萬元甚至近百萬元的救助費用，1000位重病患者就將產(chǎn)生10億元的醫(yī)療費用，10萬個重病患者就將花掉全國全部的醫(yī)保家底。

在醫(yī)療體系尚未完全規(guī)范的今天，費用監(jiān)管成為醫(yī)保部門的重中之重，與政策的科學(xué)設(shè)計和醫(yī)療規(guī)范化管理之專業(yè)化實施兩者均密不可分，真正找到問題的核心，系統(tǒng)加以完善防疏堵漏，比單純棒打藥企，讓企業(yè)代之受過承擔(dān)醫(yī)療費用上漲和醫(yī)保費用吃緊的罪名，動用種種不可思議的方式讓藥企走投無路，而醫(yī)療費用從未停下噌噌上漲的腳步，反而越漲越歡更理想得多。

中國式醫(yī)改背負著沉重的歷史重負，改善和提高農(nóng)村居民保障水平是歷史性的跨越，得到8億農(nóng)民點贊的同時，也需細細思索如何提高國家救助資金的使用效率，科學(xué)規(guī)劃城鄉(xiāng)醫(yī)療配置和用藥配置，避免盲目一刀切，完善醫(yī)療機構(gòu)費用審核機制和流程，為國家和人民當(dāng)好家，讓4億多城市居民同步點贊，享受到規(guī)范而便捷的醫(yī)療服務(wù)，不再抱怨看病不容易。