自2009年底基層醫(yī)改開(kāi)啟的“回歸公益性制度創(chuàng)新”安徽醫(yī)改模式，以其“最徹底性”而向全國(guó)推廣。其中，以“核定任務(wù)、核定支出、績(jī)效考核補(bǔ)助”為核心的“收支兩條線(xiàn)”財(cái)政補(bǔ)償政策是改革的一項(xiàng)重要舉措。

通過(guò)5年的實(shí)際操作，歷經(jīng)兩次政策微調(diào)，“收支兩條線(xiàn)”政策在此次試點(diǎn)方案中被正式取消。采訪(fǎng)中，省醫(yī)改辦、省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，根據(jù)改革實(shí)踐結(jié)果對(duì)政策進(jìn)行必要的調(diào)整，是一種改革措施的正常發(fā)展過(guò)程，是改革的自我完善。

疑問(wèn)一

廢止“收支兩條線(xiàn)”，說(shuō)明這一補(bǔ)償政策的失敗?

權(quán)威部門(mén)：強(qiáng)化政府職能、切斷醫(yī)院與收入的利益關(guān)系，在確保基層醫(yī)療公益性方面曾起重要作用。

所謂“收支兩條線(xiàn)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將所有收入上繳政府財(cái)政部門(mén)，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門(mén)考核業(yè)績(jī)后，再按照一定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院撥付運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)性收入的利益關(guān)系。“這一‘核定任務(wù)、核定支出、績(jī)效考核補(bǔ)助’的財(cái)政補(bǔ)償政策，在強(qiáng)化政府職能、保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性方面發(fā)揮了重要作用。而安徽基層醫(yī)改最大的突破，就在于確立了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。”省醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，“收支兩條線(xiàn)”管理方式，有效配合了基本藥物制度的推行，在很大程度上遏制了基層醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)收沖動(dòng)。

但隨著實(shí)踐的不斷深入，其中隱藏的一些政策缺陷也逐漸暴露。“收支兩條線(xiàn)”制度下，要求基層醫(yī)療收入全部上繳財(cái)政，再按實(shí)際需求核定支出。但醫(yī)院業(yè)務(wù)支出復(fù)雜且專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，不少地方財(cái)政統(tǒng)得過(guò)死，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。同時(shí)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”后，醫(yī)務(wù)人員的收入與勞動(dòng)量不直接掛鉤，而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門(mén)設(shè)計(jì)出的績(jī)效考核辦法實(shí)行激勵(lì)。事實(shí)上，績(jī)效分配之間的差距非常小，“在一些地方出現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員吃‘大鍋飯’、工作積極性受到影響，乃至出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員推諉病人、業(yè)務(wù)量下降等情況，導(dǎo)致住院病人顯著減少，違背了改革的初衷。 ”省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人坦言。

2015年安徽衛(wèi)生工作會(huì)議上公布的一組有關(guān)全省新農(nóng)合住院病人分布及基金支付流向情況連續(xù)4年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)證明了上述說(shuō)法。數(shù)據(jù)顯示，安徽新農(nóng)合病人向“上”級(jí)醫(yī)院和省外醫(yī)院外流趨勢(shì)增加明顯，全省新農(nóng)合病人在縣外住院的比例達(dá)到30%，高于全國(guó)21%的平均水平。

疑問(wèn)二

政策作出重大調(diào)整，意味著“醫(yī)改轉(zhuǎn)向”?

權(quán)威部門(mén)：政策兩度微調(diào)旨在及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，此次調(diào)整并不影響醫(yī)改整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

針對(duì)改革實(shí)踐中出現(xiàn)的上述問(wèn)題，我省曾兩度發(fā)文對(duì)政策作出微調(diào)。

2011年9月，省政府《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》，有針對(duì)性地出臺(tái)30條“政策補(bǔ)丁”。其中，政府的財(cái)政補(bǔ)償改為“政府保工資、機(jī)構(gòu)保運(yùn)行”，規(guī)定財(cái)政對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收入進(jìn)行全額返還，返還的收入在監(jiān)管下有序使用，主要用于院長(zhǎng)的獎(jiǎng)勵(lì)基金、職工福利以及業(yè)務(wù)發(fā)展。同時(shí)，通過(guò)強(qiáng)化績(jī)效考核，拉開(kāi)收入差距，調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例，強(qiáng)化中心衛(wèi)生院建設(shè)，大幅度提升村醫(yī)待遇等政策措施，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行活力。此項(xiàng)政策實(shí)施后，干多干少不再一個(gè)樣，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，“吃大鍋飯”的現(xiàn)象逐漸有所改善。 “一項(xiàng)好政策，既不能‘鞭打快牛’，即不能因?yàn)橐粋€(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院此前運(yùn)行情況好就盲目地給它不斷核定更高的任務(wù)，也不能‘鼓勵(lì)后進(jìn)’，即不能因?yàn)橐恍┬l(wèi)生院運(yùn)行不好卻因此得到政府的兜底補(bǔ)助。 ”省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

2013年6月，我省又出臺(tái)《完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制的意見(jiàn)》，共有18條改革新政。在落實(shí)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制方面，要求各級(jí)政府將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本支出納入年度綜合預(yù)算，及時(shí)足額撥付。 “雖然沒(méi)有明確說(shuō)明不再實(shí)行收支兩條線(xiàn)，但實(shí)際上已經(jīng)為此做了政策鋪墊。 ”該負(fù)責(zé)人表示，從實(shí)際情況看，部分縣區(qū)已取消收支兩條線(xiàn)，效果很好。此次省政府出臺(tái)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》，明確提出不再實(shí)行收支兩條線(xiàn)，只是“捅破了窗戶(hù)紙”，是對(duì)實(shí)踐中成功做法的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。醫(yī)改是世界性難題，需要在不斷調(diào)整中向前推進(jìn)，個(gè)別政策調(diào)整不會(huì)影響安徽“堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”醫(yī)改整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

疑問(wèn)三

醫(yī)療服務(wù)收入與人員收入掛鉤，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診療現(xiàn)象?

權(quán)威部門(mén)：“保基本”確保公益性，“標(biāo)準(zhǔn)處方”規(guī)范診療行為，“大處方”現(xiàn)象不會(huì)重現(xiàn)。

根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》，2015年起，在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，財(cái)政部門(mén)按編制內(nèi)實(shí)有人數(shù)全額撥付人員經(jīng)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。 “這不是走回頭路，而是總結(jié)、汲取過(guò)去的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，并予以發(fā)展和完善。同時(shí)，對(duì)于被實(shí)踐證明不符合市場(chǎng)規(guī)律和醫(yī)學(xué)規(guī)律的措施予以剔除。 ”省醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示。

新政策保留了收支兩條線(xiàn)中“保基本”這一核心舉措，明確要求縣市區(qū)財(cái)政部門(mén)按編制內(nèi)實(shí)有人數(shù)全額核撥人員經(jīng)費(fèi)，包括基本工資、績(jī)效工資、離退休人員經(jīng)費(fèi)、社會(huì)保障經(jīng)費(fèi)、住房公積金5項(xiàng)內(nèi)容，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性。 “在基層醫(yī)改中，全省按照居民人口重新核定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制，新增2萬(wàn)多編制，所有符合資格條件的人員通過(guò)競(jìng)聘上崗，編制內(nèi)已覆蓋基層95%的人員。因此，這一新規(guī)實(shí)際上等于保障了絕大部分基層人員的經(jīng)費(fèi)。 ”省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人說(shuō)。

“醫(yī)療服務(wù)收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”，會(huì)不會(huì)把醫(yī)療收入與醫(yī)務(wù)人員所得直接掛鉤，進(jìn)而導(dǎo)致“大處方”現(xiàn)象?對(duì)此，這位負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，與此項(xiàng)政策配套出臺(tái)的還有實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“標(biāo)準(zhǔn)處方”、新農(nóng)合強(qiáng)化支付審核、衛(wèi)生行政部門(mén)強(qiáng)化監(jiān)管等政策措施，在調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療人員工作積極性的同時(shí)，這些強(qiáng)化監(jiān)督管理的新舉措將進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，杜絕出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。

這位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，深化醫(yī)改的措施既要符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，又要符合市場(chǎng)規(guī)律，政府要保證基層醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)按照醫(yī)學(xué)規(guī)律辦事，就需要給予必要的經(jīng)濟(jì)保障;要確保改革不能回到大鍋飯、平均主義的老路上去，又必須采用必要的市場(chǎng)手段，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極努力工作，這是我省醫(yī)改5年實(shí)踐獲得的寶貴經(jīng)驗(yàn)，“任何一項(xiàng)改革都是在不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中得到完善。在基層醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中，我們一直努力做到及時(shí)回顧、總結(jié)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)修正，確保改革沿著正確的方向進(jìn)行”。