新醫(yī)改實(shí)施過程中，財(cái)政投入巨大，但未能緩解“看病難、看病貴”問題。重要原因之一，在于忽視三大問題：藥品供應(yīng)體系、醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化。藥品供應(yīng)體系的問題包括省級(jí)藥品集中采購、加價(jià)率管制(順價(jià)加價(jià)15%、零差率)和不得“二次議價(jià)”等。

現(xiàn)行省級(jí)藥品集中采購僅僅確定藥品進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和價(jià)格，從不采購藥品，也不付款，不是采購行為，也不是招標(biāo)行為，而是行政審批行為。深化醫(yī)改，首先要簡(jiǎn)政放權(quán)，取消藥品供應(yīng)體系中三項(xiàng)不當(dāng)政策，實(shí)施政府只管醫(yī)保支付價(jià)格的政策。其次以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制為突破口。

允許醫(yī)院二次議價(jià)可以解決五大難題：藥品價(jià)格普降、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性提高、商業(yè)賄賂下降、無須增加財(cái)政負(fù)擔(dān)、促進(jìn)藥品集中招標(biāo)制度改革。

專家提出醫(yī)藥分開的解決之道是要從慢性病領(lǐng)域破局，應(yīng)該針對(duì)這個(gè)領(lǐng)域，研究制定有別于現(xiàn)行藥物制度的專項(xiàng)醫(yī)改政策，以慢性病管理及慢性病長(zhǎng)期用藥問題為突破口，通過試點(diǎn)和信息化等手段，探索一條深水區(qū)醫(yī)改的新路。其中最重要的戰(zhàn)場(chǎng)包括分層診療、醫(yī)藥分家、商業(yè)醫(yī)保等，甚至可以期待“一子落，滿盤活”，僵局自此打破。

光明網(wǎng)北京12月9日電(記者李瑞英)由中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院和社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同舉辦的《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告(2014-2015)》發(fā)布暨新醫(yī)改研討會(huì)，2014年12月9日在京舉行。國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、醫(yī)改藍(lán)皮書主編之一房志武教授作主題報(bào)告。專家指出，自啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五年多來，醫(yī)保覆蓋率達(dá)到全國(guó)人口的95%以上，醫(yī)保水平不斷提高。但民眾一直抱怨的“看病難、看病貴”等問題沒有得到大的緩解。中國(guó)新醫(yī)改的必由之路，是去行政化。

醫(yī)改藍(lán)皮書是中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院新醫(yī)改研究課題組2014年度分析報(bào)告，由中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院副院長(zhǎng)文學(xué)國(guó)教授組織研究機(jī)構(gòu)專家、高校學(xué)者和政府研究人員撰寫，主編為文學(xué)國(guó)、房志武，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版。本報(bào)告分為總報(bào)告、專題報(bào)告、地方醫(yī)改、醫(yī)改案例四部分?？倛?bào)告總結(jié)了新醫(yī)改五年來的政策措施與實(shí)施效果，并對(duì)下一步的改革提出了設(shè)想。專題報(bào)告梳理了新醫(yī)改以來有關(guān)醫(yī)改理論與政策的觀點(diǎn)爭(zhēng)鳴以及相關(guān)的改革探索;研究了我國(guó)政府如何對(duì)藥品流通進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的效果;公立醫(yī)院的發(fā)展態(tài)勢(shì)與改革路徑以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化問題;對(duì)我國(guó)新醫(yī)改以來的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行了回顧與展望;等等。地方醫(yī)改方面，重點(diǎn)介紹了北京醫(yī)改的做法與取得的成效。醫(yī)改案例主要通過實(shí)地調(diào)研，對(duì)陜西神木醫(yī)保制度改革進(jìn)行全景式的掃描;研究了美國(guó)的奧巴馬醫(yī)改及對(duì)我國(guó)實(shí)施全民醫(yī)保的啟示。

專家指出，2009年4月初發(fā)布的國(guó)家“新醫(yī)改方案”確立了以推進(jìn)全民醫(yī)保為主線，到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)。新醫(yī)改的第一階段已經(jīng)結(jié)束，新醫(yī)改進(jìn)展有失衡之象。在新醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)中，市場(chǎng)機(jī)制沒有受到重視。“首先是公立醫(yī)院改革尚在去行政化和再行政化之間搖擺，‘管辦分開’和‘政事分開’的原則難以推進(jìn);第二，多元化辦醫(yī)和社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的進(jìn)展十分緩慢;第三，囿于整個(gè)事業(yè)單位人事制度改革的遲緩，醫(yī)療領(lǐng)域的現(xiàn)行人事制度同時(shí)制約公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展;最后是醫(yī)保付費(fèi)改革的起步不穩(wěn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度化的談判機(jī)制尚未普遍建立，新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為扭曲的現(xiàn)象比比皆是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)探索付費(fèi)機(jī)制改革的積極性和能力也有待提高。”

專家說，新醫(yī)改開始后的近三年時(shí)間里，其“工作重心在于增加政府投入，從而提升了基本醫(yī)療保障體系的保障能力和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。然而，在‘建機(jī)制’方面取得的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展不多，阻礙了‘保基本’的鞏固和‘強(qiáng)基層’的落實(shí)。其結(jié)果就是政府巨額投入的成效不高，老百姓對(duì)新醫(yī)改好處的切身體會(huì)還不多，引發(fā)社會(huì)產(chǎn)生了所謂‘無感醫(yī)改’(即老百姓對(duì)醫(yī)改沒有感覺)的牢騷。”

(一)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生巨大投入并未減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)

專家介紹，從衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)看，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，但從實(shí)際支出的金額看，個(gè)人衛(wèi)生支出的金額從2008年的5875.86億元上升到2012年的9654.55億元，增加了3778.69億元，較2008年上漲了64.31%。政府衛(wèi)生支出的金額從2008年的3593.94億元上升到2012年的8365.98億元，增加了4772.04億元，較2008年上漲了132.78%。社會(huì)衛(wèi)生支出的金額從2008年的5065.6億元上升到2012年的9916.31億元，增加了4850.71億元，較2008年上漲了95.76%。衛(wèi)生總費(fèi)用從2008年的14535.4億元上升到2012年的27826.84億元，增加了13291.44億元，較2008年上漲了91.44%。

由此可見，2008-2012年，雖然個(gè)人相對(duì)衛(wèi)生支出逐年下降，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%，下降了6個(gè)百分點(diǎn)，但個(gè)人絕對(duì)衛(wèi)生支出卻在逐年上漲，2012年個(gè)人衛(wèi)生支出的絕對(duì)金額較2008年上漲了64.31%。這說明，個(gè)人相對(duì)衛(wèi)生支出的下降，不是源于個(gè)人絕對(duì)衛(wèi)生支出的下降，而是源于個(gè)人絕對(duì)衛(wèi)生支出的漲幅低于政府絕對(duì)衛(wèi)生支出的漲幅和社會(huì)絕對(duì)衛(wèi)生支出的漲幅，這是一個(gè)值得深思的問題。

專家接著說，當(dāng)然，隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，物價(jià)會(huì)攀升，結(jié)合CPI的變化評(píng)價(jià)衛(wèi)生費(fèi)用顯得更加客觀合理。2009年，CPI下降了0.7個(gè)百分點(diǎn)，但是政府、社會(huì)、個(gè)人的衛(wèi)生支出均在上漲，衛(wèi)生總費(fèi)用上漲了20.7個(gè)百分點(diǎn);2011年，CPI上漲了5.4個(gè)百分點(diǎn)，但是政府、社會(huì)、個(gè)人的衛(wèi)生支出還是均在上漲，衛(wèi)生總費(fèi)用上漲了21.5個(gè)百分點(diǎn)?？梢姡瑹o論物價(jià)的漲跌，衛(wèi)生費(fèi)用都在漲，即物價(jià)的波動(dòng)和衛(wèi)生費(fèi)用的變化不呈正相關(guān)，而且政府、社會(huì)和個(gè)人三方中任何一方的衛(wèi)生支出的漲幅都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過物價(jià)的漲幅。由此可見，物價(jià)波動(dòng)對(duì)衛(wèi)生支出的影響有限，不是衛(wèi)生支出快速增長(zhǎng)的主要原因。四年來，個(gè)人的衛(wèi)生支出金額大幅上漲，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并沒有減輕個(gè)人的直接負(fù)擔(dān)，這就是老百姓對(duì)政府大量投入沒感覺的原因。

(二)醫(yī)改必須發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的決定作用

專家指出，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)政策使中國(guó)經(jīng)濟(jì)在過去的30多年里取得了舉世矚目的成就，但為何在醫(yī)療領(lǐng)域受挫?原因是，政府在醫(yī)療市場(chǎng)里的角色定位不準(zhǔn)。醫(yī)療領(lǐng)域，政府的職能定位應(yīng)是規(guī)劃與監(jiān)管，其他應(yīng)交由市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用，因此，醫(yī)療體制改革的頂層設(shè)計(jì)就是化“大三角”為“小三角”，引導(dǎo)市場(chǎng)力量的深入。

專家認(rèn)為，未來幾年的醫(yī)改必須以“發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置中的決定性作用”為改革理念。“政府”在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的“市場(chǎng)”中的角色就是“買方代表”，在這個(gè)市場(chǎng)中的定位就應(yīng)該是“守好付費(fèi)大門，鼓勵(lì)賣方競(jìng)爭(zhēng)”。要盡量減少利用行政手段超越買方身份。如果用公權(quán)力迫使賣方接受買方的意志，讓公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，而且直接干涉賣方的競(jìng)爭(zhēng)，讓賣方無法通過公開合法的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)獲得市場(chǎng)份額，不得不開展“高定價(jià)、大回扣”的隱性交易競(jìng)爭(zhēng)，結(jié)果導(dǎo)致藥價(jià)虛高、回扣泛濫、過度用藥極為嚴(yán)重、醫(yī)患關(guān)系日益惡化等一系列嚴(yán)重問題。

藍(lán)皮書總報(bào)告，以“專家建議”方式提出，應(yīng)實(shí)施政府只管零售價(jià)(或醫(yī)保支付價(jià))并動(dòng)態(tài)調(diào)整的政策，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商談判確定藥品實(shí)際采購價(jià)，獲取零售價(jià)與實(shí)際采購價(jià)之間的差價(jià)收益，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)越低、獲利越多，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥品采購價(jià)的積極性，讓公開的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠正常地發(fā)揮作用，讓底價(jià)供貨成為最有效的競(jìng)爭(zhēng)方式。初期可以以現(xiàn)行中標(biāo)價(jià)為零售價(jià)，盡管這時(shí)仍有不少藥品的零售價(jià)依舊虛高，但運(yùn)行一段時(shí)間后，就可根據(jù)經(jīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成的藥品實(shí)際采購價(jià)對(duì)零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(三)放開二次議價(jià)是降低藥品價(jià)格有效手段并可解決五大難題

專家指出，新醫(yī)改政策試圖從多個(gè)方面破除長(zhǎng)期計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的醫(yī)療市場(chǎng)的政府壟斷，如放開社會(huì)資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的限制，鼓勵(lì)社會(huì)資金興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域初步引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制等。但改革效果不顯著，以公立醫(yī)院為中心，長(zhǎng)期形成的醫(yī)療領(lǐng)域的行政壟斷現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在準(zhǔn)入、規(guī)劃、評(píng)級(jí)、編制、科研、醫(yī)保和定價(jià)等七個(gè)方面，醫(yī)療資源的市場(chǎng)化程度依然很低。

專家認(rèn)為，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策無論對(duì)提高我國(guó)醫(yī)療資源的市場(chǎng)化配置水平，還是對(duì)提高醫(yī)師個(gè)人的收入來說，都是利好的消息。但現(xiàn)實(shí)生活中，人們看到的與人們所期望的卻是兩碼事，這一政策被業(yè)內(nèi)稱為“叫好不叫座”，醫(yī)師們寧愿私下“走穴”，也不愿意正大光明地申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。問題的主要癥結(jié)還是改革不配套。當(dāng)事業(yè)單位編制的人事制度沒有進(jìn)行改革的前提下，讓醫(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，無異于讓醫(yī)師帶著鎖鏈自由行走。真正要讓稀缺的醫(yī)師資源流動(dòng)起來，按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的人力資源配置方式進(jìn)行流動(dòng)，首先要讓醫(yī)師成為真實(shí)的自由職業(yè)者，醫(yī)師才能夠自由執(zhí)業(yè)。只要醫(yī)師還是單位所有，他的職稱、待遇、福利、社會(huì)地位都與其所在的醫(yī)院密不可分，他就不可能是個(gè)自由身，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就難以推行，更何況還設(shè)置有前提性的審批制度。

專家說，現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)的主要做法由省級(jí)衛(wèi)生行政部門確定的采購機(jī)構(gòu)作為采購主體，負(fù)責(zé)藥物采購。招標(biāo)時(shí)堅(jiān)持量?jī)r(jià)掛鉤，發(fā)揮批量采購的優(yōu)勢(shì)。堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理，采取“雙信封”招標(biāo)方式。(該招標(biāo)方式根本不可能解決藥價(jià)虛高幾倍、十幾倍的嚴(yán)重問題。因?yàn)樵搯栴}是順價(jià)加價(jià)15%和零差率政策下，只招不采，形成了“采購價(jià)格越高、獲利越多”的扭曲導(dǎo)向所致。集中采購、量?jī)r(jià)掛鉤只有在“采購價(jià)格越低、獲利越多”的正常導(dǎo)向下，才有效果，且只能解決幾個(gè)百分點(diǎn)的問題。)但實(shí)際的情況卻是，根本沒有遏制住不斷上漲的藥品價(jià)格。

專家認(rèn)為，允許醫(yī)院二次議價(jià)(取消差價(jià)率管制，讓醫(yī)院購進(jìn)價(jià)格越低，獲利越多，有動(dòng)力降低藥品采購價(jià))是降低藥品價(jià)格的有效辦法，這一招可以解決以下五大難題：藥品價(jià)格普降、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性提高、商業(yè)賄賂不治而愈、無須增加財(cái)政負(fù)擔(dān)、促進(jìn)藥品集中招標(biāo)制度改革。

(四)公立醫(yī)院改革的突破口是醫(yī)生職業(yè)化

專家認(rèn)為，公立醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)不得不依賴于衛(wèi)生局的行政化系統(tǒng)，這是醫(yī)改的最大的根源難題之一?？梢試L試的方案之一包括“醫(yī)療院長(zhǎng)+職業(yè)總經(jīng)理”等類似制度，以緩解分權(quán)之憂。無論是“董事會(huì)制”還是“雙院長(zhǎng)制”等，職業(yè)化改革不能虛有其表。這里，有一個(gè)基本的檢測(cè)方法，就是看這個(gè)醫(yī)院的管理者是否真正做到了“以管理為職業(yè)”。如果主要團(tuán)隊(duì)的謀生“主職業(yè)”仍然是行醫(yī)，那么就沒有做到“職業(yè)化改革”。醫(yī)生可以成長(zhǎng)為優(yōu)秀的職業(yè)管理者，前提是他們要足夠尊重這個(gè)新崗位的責(zé)任，放下手術(shù)刀，從此以管理為職業(yè)。

專家說，如果能主動(dòng)培養(yǎng)和引導(dǎo)“非醫(yī)學(xué)專業(yè)”的職業(yè)管理人才，促成職業(yè)經(jīng)理人批量進(jìn)入公立醫(yī)院參與管理，成本低、見效快。否則，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)政策及工具即使在中國(guó)改革開放的其他領(lǐng)域取得再大的成功，也難被應(yīng)用到公立醫(yī)院?，F(xiàn)在大健康產(chǎn)業(yè)大潮涌動(dòng)，投資界非常熱衷，大量社會(huì)資本希望投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，借著這個(gè)力量，可以嘗試把優(yōu)秀的職業(yè)經(jīng)理人引進(jìn)這個(gè)行業(yè)，用社會(huì)資本高薪的力量和制度便利，推進(jìn)醫(yī)院的職業(yè)化管理改革。

(五)醫(yī)藥分家改革：從“慢性病”破局

專家指出，生老病死、看病吃藥，雖然形形色色，看似雜亂，但其實(shí)其中亦有章法。我們可以將醫(yī)療事件分為“規(guī)律性事件、必然事件、偶發(fā)事件”三大類，從制度和管理技術(shù)上區(qū)別對(duì)待。我們關(guān)注的核心是“規(guī)律性事件”，因?yàn)?，目前的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策基本上還沒有精細(xì)化到這一點(diǎn)，還沒有將“規(guī)律性”的特殊優(yōu)勢(shì)發(fā)揮利用好。而在管理科學(xué)中，“規(guī)律性事件”遠(yuǎn)比“偶發(fā)事件”更容易管理，其相應(yīng)的管理政策也就應(yīng)該有所區(qū)別，其所適用的技術(shù)工具也更容易發(fā)揮出作用。所以，在醫(yī)改工作中，也應(yīng)該注意將“規(guī)律性事件”分解出來，制定特定的政策，更加精細(xì)化地管理，以期更加迅速地突破壁壘，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的醫(yī)改目標(biāo)，造福百姓與國(guó)家。反之，如果將易管理的“規(guī)律性事件”與其他事件混為一體，不加區(qū)分地在相同政策下管理，就難免失之粗放，錯(cuò)失了一個(gè)可以迅速見效的醫(yī)改良機(jī)。

專家認(rèn)為，在所有醫(yī)療事件中，慢性病的長(zhǎng)期用藥是最典型的“規(guī)律性事件”，同時(shí)，它也是醫(yī)療總費(fèi)用中最重要的部分之一。所以，正像“戰(zhàn)爭(zhēng)與和平”的區(qū)別，應(yīng)該針對(duì)這個(gè)領(lǐng)域，研究制定有別于現(xiàn)行藥物制度的專項(xiàng)醫(yī)改政策，以慢性病管理及慢性病長(zhǎng)期用藥問題為突破口，通過試點(diǎn)和信息化等手段，探索一條深水區(qū)醫(yī)改的新路。通過研究，相信從慢性病用藥這個(gè)“規(guī)律性事件”的改革入手，我們有機(jī)會(huì)在國(guó)家醫(yī)改的多個(gè)關(guān)鍵戰(zhàn)場(chǎng)實(shí)現(xiàn)重大突破，其中最重要的戰(zhàn)場(chǎng)包括分層診療、醫(yī)藥分家、商業(yè)醫(yī)保等，甚至可以期待“一子落，滿盤活”，僵局自此打破。

(六)衛(wèi)生行政部門應(yīng)擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”職能

專家指出，醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、醫(yī)生作為人的局限性以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的有限性等因素，都決定了醫(yī)療糾紛發(fā)生的不可避免性。從一定意義上說，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療傷害是醫(yī)療所固有的風(fēng)險(xiǎn)，其作為與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相伴而生的“副作用”，并不僅僅與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者有關(guān)，而是事關(guān)社會(huì)和諧穩(wěn)定，影響到醫(yī)療秩序的順利運(yùn)行和公民生活的安全穩(wěn)定。而醫(yī)療糾紛的妥善解決對(duì)提升醫(yī)療安全、預(yù)防糾紛發(fā)生、修復(fù)醫(yī)患關(guān)系、增進(jìn)醫(yī)患互信又具有極為重要的意義。結(jié)合本國(guó)實(shí)際構(gòu)建科學(xué)合理、切實(shí)有效、公信力強(qiáng)的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制，本屬于政府公共事務(wù)的應(yīng)有之義。在加強(qiáng)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制建設(shè)問題上，政府應(yīng)有所作為，擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療糾紛管理與解決的“第一方”的職能，切實(shí)發(fā)揮主導(dǎo)作用，探索行政力量參與醫(yī)療糾紛解決的可行路徑，建立基于患者投訴與醫(yī)療糾紛分析與管理的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)，真正推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧社會(huì)建設(shè)。