在筆者的前面幾期專欄中，構(gòu)建了一個(gè)研究宏觀醫(yī)療行業(yè)的分析模型，并從支付結(jié)構(gòu)、價(jià)格形成和激勵(lì)制度等角度討論了醫(yī)療信息化的問題。從行業(yè)宏觀到公司微觀，要經(jīng)過(guò)一個(gè)中觀維度的問題，中觀層面一方面受宏觀層面的人口經(jīng)濟(jì)學(xué)、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)和制度框架的制約，并形成影響微觀活動(dòng)的力量;另一方面，活躍的、持續(xù)創(chuàng)新和發(fā)展的微觀產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)方面不斷向中觀層面提出新的問題，有待思考和解決。如果作個(gè)近似的比喻，宏觀層面類似于電腦的物理硬件，而中觀層面類似于操作系統(tǒng)和中央處理器，而微觀公司活動(dòng)就類似于各類應(yīng)用軟件和輸出，而患者作為最終使用這臺(tái)“龐大電腦”的客戶。

我個(gè)人建議從四個(gè)維度來(lái)構(gòu)建醫(yī)療行業(yè)研究的中觀領(lǐng)域，分別是：法律框架、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、流程管理以及健康計(jì)劃。四者關(guān)系是個(gè)相互影響的關(guān)系，法律從強(qiáng)制力上對(duì)其他三者施加影響;標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行業(yè)不同主體間交互的基礎(chǔ);流程管理是行業(yè)整體運(yùn)行的程序，也是行業(yè)成本的重要組成部分;健康計(jì)劃是最終面向醫(yī)療過(guò)程全體的組織計(jì)劃，對(duì)整體醫(yī)療市場(chǎng)提高效率起到至關(guān)重要的作用，以上四點(diǎn)共同構(gòu)成中觀層面的研究框架。

我將這里的法律體系定義為中觀層面的原因是這里特指針對(duì)醫(yī)療健康行業(yè)的法律體系。任何行業(yè)方面的法律對(duì)該行業(yè)影響力之大毋庸置疑，醫(yī)療健康行業(yè)更是如此。微觀行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的初期或許會(huì)受到現(xiàn)有法律框架的影響，但一旦法律層面得以突破，就會(huì)大幅度推動(dòng)行業(yè)創(chuàng)新和發(fā)展。從中觀層面考慮，醫(yī)療健康行業(yè)的法律框架必須在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立、優(yōu)化行業(yè)運(yùn)作流程和推動(dòng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃發(fā)展等方面做出法律層面的規(guī)定，這樣方可以促進(jìn)行業(yè)整體健康發(fā)展。

由于醫(yī)療健康行業(yè)的復(fù)雜性，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在這里就顯得尤為重要，它是行業(yè)運(yùn)行的潤(rùn)滑劑，對(duì)降低行業(yè)運(yùn)行成本，明確行業(yè)權(quán)責(zé)等方面發(fā)揮根本性的影響。醫(yī)療信息化方面的標(biāo)準(zhǔn)是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分，在醫(yī)療信息化大背景下越來(lái)越承擔(dān)重要的功能。醫(yī)療健康事業(yè)具備社會(huì)化的屬性，所以醫(yī)療行業(yè)各個(gè)方面都要參與到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定中來(lái)，并將其上升到法律，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)制力;另外制定行業(yè)信息化標(biāo)準(zhǔn)的目的是優(yōu)化行業(yè)運(yùn)行的流程，降低管理成本;最后行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮到現(xiàn)有及未來(lái)一段時(shí)間社會(huì)向所有人群提供的健康計(jì)劃組織方式，各類健康保險(xiǎn)計(jì)劃如何對(duì)接和使用各類標(biāo)準(zhǔn)，提高社會(huì)整體醫(yī)療資源的運(yùn)作效率。

這里面的流程管理包括兩個(gè)層面的涵義：一是醫(yī)療行業(yè)本身的運(yùn)作流程，比如導(dǎo)診流程、就診流程、轉(zhuǎn)診流程、醫(yī)院內(nèi)部流程、報(bào)銷流程等;二是指醫(yī)療管理部門的行政流程。醫(yī)療服務(wù)提供者內(nèi)部的流程可以依靠衛(wèi)生部門的內(nèi)部管理辦法，但涉及到除醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的其他部門的時(shí)候，仍舊需要行業(yè)法律給予確認(rèn);另外流程管理即是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定的出發(fā)點(diǎn)，也是標(biāo)準(zhǔn)使用的落腳點(diǎn)。最后，流程管理也是各類醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的重要組成部分，甚至是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的本身。

中觀層面的健康保險(xiǎn)計(jì)劃將從研究宏觀層面的支付份額和支付結(jié)構(gòu)，深入到研究健康保險(xiǎn)計(jì)劃本身的諸多方面，包括：組織形式、支付模式、籌資和支出方法、管理理念和模式，甚至健康保險(xiǎn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)和推廣。同樣的，健康計(jì)劃也要涉及相關(guān)法律、相關(guān)采用的標(biāo)準(zhǔn)以及具體的流程管理辦法，以實(shí)現(xiàn)整體社會(huì)醫(yī)療資源的使用效率最大化。

美國(guó)由于采用市場(chǎng)化的方法組織醫(yī)療市場(chǎng)，所以中觀層面的這四個(gè)點(diǎn)比較清楚的顯現(xiàn)了出來(lái)，而其他國(guó)家這四個(gè)方面就沒有表現(xiàn)得那么明顯，醫(yī)療信息化程度低的國(guó)家甚至沒有成體系的中觀層。

以美國(guó)為例，由于信息化的發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新，進(jìn)而需要在行業(yè)法律層面規(guī)定信息的使用目的、使用標(biāo)準(zhǔn)和信息安全方面的問題，1996年，著名的HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act)法案在克林頓政府下通過(guò)。正像HIPAA標(biāo)題中的那樣，法案著眼于醫(yī)療信息改革的目的：可移植性(Portability)，即雇員在更換工作時(shí)可以方便的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)換;可問責(zé)性(Accountability)，即對(duì)具體醫(yī)療流程各方面進(jìn)行確定(identify)，包括4W1H(Who， What， When， Where， How)的定義，在醫(yī)療過(guò)程中扮演的角色的定義等，另外這一部分要求對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和格式化，以降低醫(yī)療行政流程成本。

之后2009年的HITECH法案和ACA法案是在這些基礎(chǔ)上，面對(duì)信息化發(fā)展和新的形勢(shì)做的進(jìn)一步規(guī)定。從健康計(jì)劃上來(lái)看，由于信息化的程度越來(lái)越高，新的支付模式層出不窮，在一份國(guó)外的研究報(bào)告上曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)了被行業(yè)采納的超過(guò)100種支付模式。最新的一種健康計(jì)劃組織模式是負(fù)責(zé)保健組織(Accountable Care Organization)，根據(jù)較早期的數(shù)據(jù)，目前全美有27家保險(xiǎn)公司、99家醫(yī)院和38家大型的連鎖門診機(jī)構(gòu)都加入了ACO組織，這些無(wú)疑需要在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和具體流程上不斷創(chuàng)新，并進(jìn)一步推動(dòng)相關(guān)法律的改進(jìn)。

中觀層面的要素是評(píng)估行業(yè)績(jī)效的重要著眼點(diǎn)，中觀層面的搭建和設(shè)計(jì)始終圍繞著提升微觀層面運(yùn)作效率進(jìn)而提高客戶體驗(yàn)的最終目的展開的。評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療中觀層面發(fā)展情況，可以從醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)行整體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)單的說(shuō)是在保證醫(yī)療質(zhì)量(Quality)的前提下，優(yōu)化不同醫(yī)療主體之間的交互效率(Exchange)，在最低醫(yī)療成本(Cost)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效果(Value)的最大化。隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)信息化程度的不斷提高，未來(lái)可以通過(guò)量化這些指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的中觀層面，我們相信這一天為時(shí)不遠(yuǎn)。