7月11日，國家衛(wèi)生計生委、司法部、財政部、中國保監(jiān)會和國家中醫(yī)藥管理局等五部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》提出，到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任險的比率應(yīng)當達到100%;二級公立醫(yī)院應(yīng)當達到90%以上。

據(jù)了解，2007年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會發(fā)出《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》，希望全面推動醫(yī)療責(zé)任保險工作。然而經(jīng)過多年實踐，覆蓋率仍然相對較低。

此時進行醫(yī)療責(zé)任保險的強制擴容能否與之前有所不同?醫(yī)療責(zé)任保險的進一步推行能否真正產(chǎn)生實效?在推行過程中又會遭遇哪些阻礙?社會各方又該如何齊力推動醫(yī)責(zé)險的發(fā)展?

投保率竟逐年下降

醫(yī)療責(zé)任保險在我國已有多地推行，按照各地醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險分擔機制分類，目前主要有三種形式：一是醫(yī)療責(zé)任保險，即由醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險，一旦發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任事件，由保險公司代為賠付。二是建立醫(yī)療風(fēng)險互助金。福建、江蘇等省的部分地市，由衛(wèi)生計生行政部門組織轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險互助金，由醫(yī)療機構(gòu)繳納、存入指定賬戶，?？钣糜谡{(diào)解后的賠付。三是針對風(fēng)險高的手術(shù)等治療方式，部分地區(qū)、醫(yī)院探索醫(yī)療意外險，由患者購買保險，作為以上兩種保險的補充，有效緩解因醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務(wù)副主任委員兼秘書長鄭雪倩在采訪中向我們介紹，上海剛剛實施時，醫(yī)責(zé)險的購買率達到90%多，然而自2005年至今卻成逐年下降趨勢。“上海市屬經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)的收入情況較好，醫(yī)療機構(gòu)重視的是醫(yī)療糾紛的處理，并不十分在意保費多少，醫(yī)療機構(gòu)可以支付得起保費，他們更需要的是，將醫(yī)療糾紛矛盾轉(zhuǎn)移出醫(yī)療機構(gòu)，不干擾醫(yī)療機構(gòu)的正常診療工作。”

此外，北京、深圳、云南等地，醫(yī)責(zé)險的投保率均有所下降。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，與保險行業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生等各方的“抱怨”不無相關(guān)。

北京工商大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院副教授許敏敏認為，醫(yī)療責(zé)任保險需要精通醫(yī)療、保險等方面的專業(yè)人員，保險公司欠缺該方面的人才及相關(guān)數(shù)據(jù)的積累，醫(yī)責(zé)險的推行需要保險公司投入較多的人力、物力、財力，付出較高成本。同時保險公司經(jīng)營的數(shù)理基礎(chǔ)是大數(shù)法則，需要投保的個體足夠多，才能充分發(fā)揮其風(fēng)險管理的優(yōu)勢。

而中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長謝啟麟在采訪中表示：“所有的醫(yī)患糾紛最終還是在醫(yī)院解決的，并沒有徹底將問題轉(zhuǎn)移出去;并且由于保險公司的產(chǎn)品相對保守，且設(shè)有最高限額，在實際過程中并沒有幫助解決太多問題。”從醫(yī)生角度看，“不同科別的出險率不同，而保險產(chǎn)品只是大致分類，繳納的費用基本相同。”

近年來，醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，2012年，全國惡性殺醫(yī)事件有10起，而2013年已增加到16起。為了穩(wěn)定醫(yī)療服務(wù)，促進正常的診療秩序形成，需要進一步推進醫(yī)責(zé)險改革發(fā)展。許敏敏稱：“保險業(yè)應(yīng)積極參與到經(jīng)濟建設(shè)中，發(fā)揮其風(fēng)險管理以及服務(wù)社會的作用。在我國醫(yī)患糾紛頻繁的背景下，提出醫(yī)責(zé)險擴容，對充分發(fā)揮保險行業(yè)服務(wù)社會及化解社會矛盾、維持社會穩(wěn)定有著重要的作用。”

推行遭遇多重瓶頸

謝啟麟指出，在政策上，中國的醫(yī)生屬于單位人，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中對于醫(yī)生的責(zé)任界定不明確，處罰程度僅停留在行政處罰的層面上;在醫(yī)患糾紛解決的機制程序上，前中后期各個角色應(yīng)該做什么，費用如何計算等，均沒有最終確立。

“中國的保險公司是商業(yè)化企業(yè)化的，至少到目前為止，保險公司是不易令人信服的。”中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會副秘書長高樹寬在采訪中強調(diào)，“保險的商業(yè)性特征表示其以盈利為最終目的，因而在險種設(shè)置中需要規(guī)避掉眾多風(fēng)險，并設(shè)置限額。而醫(yī)療行業(yè)大多具有公益性和福利性，承擔政府的部分職能。因此保險公司的逐利性與醫(yī)療的公益性和福利性形成了矛盾沖突。”我國目前醫(yī)療行業(yè)的主體95%都是公立的，由醫(yī)療機構(gòu)拿出一部分資金投入商業(yè)保險，將原本不足的衛(wèi)生資源給保險公司做利潤，是否可以認為是國有資產(chǎn)的流失一直存在爭論。

許敏敏指出，醫(yī)責(zé)險的實行需要保險公司具備熟悉醫(yī)療、法律、理賠等方面的專業(yè)技術(shù)人員，在管理、監(jiān)督等方面投入充足的人力物力，保險公司能否在短期內(nèi)有充分的人員配備是未來面臨的一個難題。不同的醫(yī)院在技術(shù)水平以及醫(yī)療事故的發(fā)生上存在一定的差異，如何對不同的醫(yī)院在數(shù)據(jù)不足的情況下區(qū)別定價、厘定費率，也是未來的難點之一。

從醫(yī)療機構(gòu)角度來看，高樹寬稱：“應(yīng)該積極主動地提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)，建立系統(tǒng)的風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，以供給保險公司進行評估測算，在這一方面，醫(yī)院還未形成責(zé)任意識，缺乏配合和積極性。”

在美國、日本等國家，醫(yī)師自己或醫(yī)師所在的行業(yè)協(xié)會都會為其購買醫(yī)療責(zé)任保險，且為了避免高額賠付，都會設(shè)置責(zé)任限額。日本是由行業(yè)組織投保商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險的。英國雖然不強制醫(yī)師購買醫(yī)責(zé)險，但發(fā)生事故后，如果醫(yī)師沒有足夠的賠付能力，會對其聲譽有很大的影響。

對比之下，我國目前因為經(jīng)驗相對不足，相應(yīng)的配套措施尚不完善，對理賠的過程等會有一定的影響。

對此，謝啟麟表示，雖然目前有諸多條件限制，醫(yī)責(zé)險在推行過程中遇到了重重阻力，但是推進醫(yī)責(zé)險的發(fā)展進程勢在必行。

立法為社會化護航

從國內(nèi)外實踐來看，運用保險手段解決醫(yī)療責(zé)任賠償問題，建立第三方賠償?shù)耐緩胶颓?，有利于患方及時得到經(jīng)濟補償，有利于更好地明確醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

“首先，要建立政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會醫(yī)療責(zé)任保險基金，并形成基金滾動。”鄭雪倩指出，由于我國醫(yī)療機構(gòu)帶有一定的公益性和福利性色彩，以政府投入為主，醫(yī)療收費也受國家價格調(diào)控，不能完全進入市場按企業(yè)經(jīng)營模式運作，而國家法律也不能因此而降低醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當支付的賠償金額。為保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，應(yīng)當建立一種類似社會保險的醫(yī)療責(zé)任保險基金。

其次，高樹寬指出，政府應(yīng)積極推動稅制、人事制度的改革，對保險公司進行稅收政策的調(diào)整，少收稅，同時保險公司保持微利，從而使得保險的社會公益化加強。

鄭雪倩稱：“就目前情況而言，醫(yī)責(zé)險的購買對于規(guī)模較小的醫(yī)院來說是十分必要的，因此政府可以強制鄉(xiāng)村個體醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)責(zé)險，同時建立一個社會醫(yī)療保險，推動醫(yī)責(zé)險的覆蓋面進一步擴大。”高樹寬補充道：“在現(xiàn)在保險公司仍以商業(yè)性為主的情況下，政府可在醫(yī)責(zé)險這一保險產(chǎn)品中引入競爭機制，從而提高服務(wù)能力。”鄭雪倩相信，未來醫(yī)責(zé)險會向社會保險的方向不斷發(fā)展。

此外，國家要加強立法，形成系統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險管理機制。鄭雪倩建議，在醫(yī)療損害賠償標準方面，通過細化《侵權(quán)責(zé)任法》，避免通過選擇法律適用造成保險理賠的標準和結(jié)果不一樣?；蛘邔ｉT制定《醫(yī)療損害賠償法》，對醫(yī)療損害賠償作出統(tǒng)一的規(guī)定。

最后，鄭雪倩指出，“醫(yī)責(zé)險并不能單獨解決全部的醫(yī)患矛盾，醫(yī)療意外責(zé)任保險和醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)當同步推進，形成完整的醫(yī)療保險體系。”