“安徽在基藥目錄和低價(jià)、廉價(jià)藥目錄基礎(chǔ)上，考慮基層實(shí)際制定了‘基本用藥’，對(duì)基本用藥進(jìn)行集中采購(gòu)，且規(guī)定在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，相當(dāng)于擴(kuò)大了基藥范圍”

如何給“革命性”下個(gè)定義？百度一下可知，革命性就是“引起了結(jié)構(gòu)巨大變動(dòng)或影響了原有發(fā)展方向；顛覆了原有的體制和機(jī)制；基本可以說(shuō)是主體核心性的重新建立。”縱觀新醫(yī)改五年多歷史，出臺(tái)的中央級(jí)政策可以稱為“革命性”的并不多見，而前段時(shí)間發(fā)布的低價(jià)藥物政策就屬于此類。

在政府為主導(dǎo)的新醫(yī)改方案指引下，醫(yī)療市場(chǎng)的行政化要素并不少。同時(shí)，雖然政策鼓勵(lì)民營(yíng)資本進(jìn)入，但還沒有更大的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。十八屆三中全會(huì)提出發(fā)揮市場(chǎng)的作用，隨后業(yè)內(nèi)明顯感受到各項(xiàng)新政在導(dǎo)向上正發(fā)生著改變，低價(jià)藥政策就是市場(chǎng)化思維的集中體現(xiàn)，很可能會(huì)給今后的醫(yī)改帶來(lái)革命性的改變。

突破原有政策框架

今年4月下發(fā)《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見》 （國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕14號(hào)）；5月《關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《國(guó)家發(fā)展改革委定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單》出臺(tái)；6月發(fā)布《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作意見的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕36號(hào)）……低價(jià)藥系列政策一氣呵成，各地也聞風(fēng)而動(dòng)，緊鑼密鼓。盡管截至6月底，并不是所有的省份都按時(shí)間表出臺(tái)了藥品地方增補(bǔ)目錄，但總體來(lái)看，還是表現(xiàn)出難得的高效。

發(fā)改委的革命性突破體現(xiàn)在對(duì)政府定價(jià)藥品價(jià)格的放開。多年以來(lái)，發(fā)改委對(duì)于政府定價(jià)范圍內(nèi)的數(shù)千種藥品采取的都是制定最高零售限價(jià)，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用單位不得高于此限價(jià)銷售產(chǎn)品。此次則改換思路，對(duì)于在日均費(fèi)用不超過(guò)上限范圍內(nèi)的藥品，取消最高零售限價(jià)，由企業(yè)自主定價(jià)。從理論上講，該政策創(chuàng)造了政府制定藥品價(jià)格可以自主上升的可能，開辟了政府定價(jià)藥品按照購(gòu)買數(shù)量和回款時(shí)間隨行就市的空間。

這樣的革命性突破值得關(guān)注。在2013年關(guān)于“二次議價(jià)”的討論中，衛(wèi)計(jì)委態(tài)度明確，表現(xiàn)出與發(fā)改委完全不同的態(tài)度，然而36號(hào)文規(guī)定“公立醫(yī)院使用的常用低價(jià)藥品，由醫(yī)院直接與掛網(wǎng)生產(chǎn)企業(yè)議定成交、及時(shí)結(jié)算。醫(yī)院要優(yōu)先采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)新版GMP認(rèn)證生產(chǎn)企業(yè)的藥品，并與生產(chǎn)企業(yè)或其委托的經(jīng)營(yíng)企業(yè)簽訂購(gòu)銷合同，明確付款程序和時(shí)間”，體現(xiàn)出衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)機(jī)制管理的革命性改變。這一改變，將直接影響到現(xiàn)行藥品集中采購(gòu)制度的實(shí)施，突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)主體地位和參與性。

與基藥制度相關(guān)聯(lián)

新版基本藥物目錄是基藥制度實(shí)施的重要步驟，目前各地正在增補(bǔ)之中，基藥制度要求各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物，高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備一定比例的基本藥物，基本藥物實(shí)施零差價(jià)銷售。而低價(jià)藥政策的出臺(tái)可能會(huì)沖淡基本藥物制度的實(shí)施。

基藥目錄包含520個(gè)品種，低價(jià)藥品清單包含533個(gè)品種，其中重合品種有276個(gè)，化藥166個(gè)，中成藥110個(gè)，均超過(guò)了50%；加上各地陸續(xù)出臺(tái)的地方版低價(jià)藥目錄，估計(jì)重合度會(huì)更高。如此高的重復(fù)度加強(qiáng)了基藥政策和低價(jià)藥政策的關(guān)聯(lián)性。

此外，36號(hào)文明確了低價(jià)藥品的分類采購(gòu)，即“政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的常用低價(jià)藥品，由省級(jí)藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)匯總基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)需求，實(shí)行集中采購(gòu)、受基層委托簽訂購(gòu)銷合同、集中支付貨款”，明顯看出這一規(guī)定與基藥制度的規(guī)定一致。然而36號(hào)文還規(guī)定“各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用常用低價(jià)藥品管理……優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，逐步提高常用低價(jià)藥品的使用量。對(duì)適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的常用低價(jià)藥品中的非基本藥物，由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照基本藥物制度相關(guān)政策，規(guī)定基層用藥具體要求，推動(dòng)基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診。”由此可見，衛(wèi)計(jì)委對(duì)低價(jià)藥中非基本藥物的意見是按照基藥制度執(zhí)行，這或許可以理解為，通過(guò)低價(jià)藥清單實(shí)際就是擴(kuò)大了基藥數(shù)量。

此規(guī)定顯然釋放出以下政策信號(hào)。

一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是只能配備基藥，品種適當(dāng)放開，可增加低價(jià)藥清單中的適用品種，由省級(jí)行政部門制定政策進(jìn)行確定，這對(duì)基層無(wú)疑是巨大的利好。

二是招標(biāo)中各地均會(huì)增加低價(jià)目錄品種，且上下聯(lián)動(dòng)，這將解決高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥一致的問(wèn)題。

三是安徽按照基藥目錄和低價(jià)、廉價(jià)藥目錄，以及考慮基層實(shí)際制定了“基本用藥”，對(duì)基本用藥進(jìn)行集中采購(gòu)，且規(guī)定在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，此法相當(dāng)于擴(kuò)大了基藥范圍——安徽作為醫(yī)改試點(diǎn)的重點(diǎn)省份，其每一個(gè)政策都會(huì)對(duì)未來(lái)產(chǎn)生影響，從低價(jià)藥的設(shè)計(jì)思路上，其實(shí)已經(jīng)可以看到安徽實(shí)施方案的一些影子。

四是低價(jià)藥政策中針對(duì)與基藥的銜接、使用和配備、比例問(wèn)題、增補(bǔ)問(wèn)題等還未有明確的說(shuō)明，鼓勵(lì)各地探索，今年下半年，伴隨著各地陸續(xù)展開的藥品集中采購(gòu)，低價(jià)藥政策勢(shì)必表現(xiàn)出百舸爭(zhēng)流的局面，值得進(jìn)一步關(guān)注。