4月8日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)言人毛群安回應(yīng)“醫(yī)改辦重回發(fā)改委”傳聞時(shí)表示，問(wèn)題超出個(gè)人所能回答范圍，但衛(wèi)計(jì)委會(huì)堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央醫(yī)改部署。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦從國(guó)家發(fā)改委劃入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委不滿一年即出現(xiàn)“折返”傳言，地方醫(yī)改辦首輪調(diào)整還在進(jìn)行中即陷入兩難。

新京報(bào)記者梳理全國(guó)31個(gè)省級(jí)醫(yī)改辦設(shè)置，15個(gè)依舊設(shè)在發(fā)改委，設(shè)在衛(wèi)生部門的16個(gè)中，多數(shù)是因?yàn)槿ツ暌詠?lái)的機(jī)構(gòu)改革，從發(fā)改委劃入新組建的衛(wèi)計(jì)委。

如甘肅省，就在今年3月份“國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦折返發(fā)改委”傳言正盛時(shí)，剛將原本由甘肅省發(fā)改委承擔(dān)的省醫(yī)改辦職能，正式劃入省衛(wèi)計(jì)委。

而據(jù)北京市政府人士透露，隨著去年底北京市衛(wèi)計(jì)委的組建，市政府也擬將設(shè)在市發(fā)改委下的市醫(yī)改辦，劃至市衛(wèi)計(jì)委。但至今，正在制定中的北京市衛(wèi)計(jì)委“三定”方案，暫未考慮醫(yī)改辦設(shè)置。

有業(yè)內(nèi)人士分析，這一決定的改變，亦與傳聞中央層面重新討論國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)。

一位地方衛(wèi)計(jì)委官員擔(dān)憂，若此番將國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦重歸國(guó)家發(fā)改委，那么接下來(lái)，很多省份原本為統(tǒng)一行政架構(gòu)而剛剛調(diào)整到位的省級(jí)醫(yī)改辦設(shè)置，將再次與中央“錯(cuò)位”。

國(guó)家行政學(xué)院教授汪玉凱坦言，中央和地方之間，機(jī)構(gòu)設(shè)置不統(tǒng)一，確實(shí)會(huì)對(duì)政令的上通下達(dá)產(chǎn)生一定影響，特別是對(duì)改革部署的傳達(dá)和實(shí)施。

錯(cuò)位

多地醫(yī)改辦仍在發(fā)改委

去年9月30日，廣東省衛(wèi)計(jì)委掛牌組建。仿照國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革架構(gòu)，廣東省醫(yī)改辦同樣從省發(fā)改委劃至省衛(wèi)計(jì)委。

而新京報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，北京、山西、浙江、河南等省衛(wèi)計(jì)委雖已組建，但醫(yī)改辦并未隨之劃入，而是仍設(shè)在省發(fā)改委。

有地方衛(wèi)計(jì)委官員坦言，地方醫(yī)改辦已很難從發(fā)改委剝離，即使行政命令強(qiáng)制劃入衛(wèi)計(jì)委，原有的資源、人力也很難一起過(guò)來(lái)。未來(lái)，僅靠衛(wèi)計(jì)委下的一個(gè)體改處，根本難以協(xié)調(diào)發(fā)改委、財(cái)政廳這樣的強(qiáng)勢(shì)機(jī)構(gòu)。

廣東衛(wèi)計(jì)委掛牌時(shí)，時(shí)任廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波就在微博上公開(kāi)直言，醫(yī)改辦劃入衛(wèi)計(jì)委下的一個(gè)處（體改處），“意味著醫(yī)改辦的權(quán)威性、協(xié)調(diào)性、公正性或?qū)⒆內(nèi)酢Ｉ罨t(yī)改將越來(lái)越難”。

梳理過(guò)去幾年，中央與地方之間、地方與地方在具體醫(yī)改政策實(shí)施過(guò)程中的矛盾，也許能感受到，不同部門之間的分歧，因醫(yī)改辦設(shè)置“錯(cuò)位”而凸顯。

以藥品集中招標(biāo)采購(gòu)為例。去年11月25日，已劃入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦通報(bào)“全國(guó)基層醫(yī)改政策落實(shí)情況”的監(jiān)督結(jié)果，稱仍有地方未嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物集中采購(gòu)制度，存在“二次議價(jià)”行為。意即不支持地方藥品招標(biāo)過(guò)程中的“二次議價(jià)”行為。

所謂“二次議價(jià)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際采購(gòu)時(shí)，在省級(jí)藥品集中招標(biāo)確定的價(jià)格基礎(chǔ)上，與供應(yīng)商第二次談價(jià)，并通過(guò)“再殺一次價(jià)”來(lái)壓低實(shí)際采購(gòu)價(jià)格。有業(yè)界人士指出，“二次議價(jià)”是市場(chǎng)行為，能夠?qū)⑺幤?ldquo;暗扣”變?yōu)?ldquo;明扣”，從而真正擠壓藥價(jià)“水分”。

早在2010年，原衛(wèi)生部等七部委就出臺(tái)文件明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

但此后，“二次議價(jià)”一直以改頭換面的形式存在，上海的“閔行模式”、蘇州的“常熟模式”均被業(yè)界視為“二次議價(jià)”。

有行業(yè)媒體報(bào)道，就在去年11月中旬，國(guó)家發(fā)改委在醫(yī)藥價(jià)格座談會(huì)上，明確表態(tài)支持“二次議價(jià)”。

不過(guò)，就在上周，回應(yīng)“國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦折返發(fā)改委”傳言時(shí)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安也主動(dòng)提到藥品招標(biāo)采購(gòu)，稱“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委今后將開(kāi)展研究，把過(guò)去沒(méi)有明確的一些改革措施進(jìn)一步細(xì)化、具體化”。

矛盾

醫(yī)改進(jìn)程遭遇體制不順

上述矛盾并非個(gè)例。在公立醫(yī)院重組改制、醫(yī)藥分開(kāi)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等改革態(tài)度和進(jìn)度把握上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和地方醫(yī)改辦之間，中央和地方不同部門之間，都存在想法、做法不盡一致的情況。

一位設(shè)在發(fā)改委下的省級(jí)醫(yī)改辦主任，曾直接批評(píng)另外一些地方推行的醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)，只把藥房從公立醫(yī)院剝離，是簡(jiǎn)單的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”。

但上述問(wèn)題，在國(guó)家層面也沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。過(guò)去幾年的媒體報(bào)道顯示，商務(wù)部主張醫(yī)院藥房從醫(yī)院向社會(huì)剝離，但國(guó)家衛(wèi)生行政部門對(duì)此持審慎態(tài)度，多位原衛(wèi)生部官員曾表示，“醫(yī)藥分開(kāi)”不能簡(jiǎn)單理解成直接將藥房從醫(yī)院中剝離出去，相關(guān)改革思路仍待進(jìn)一步明確。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、復(fù)旦大學(xué)教授胡善聯(lián)指出，中央與地方醫(yī)改辦設(shè)置“錯(cuò)位”，對(duì)深化醫(yī)改工作的推進(jìn)確有影響。但在醫(yī)改工作中，體制不順、上下不統(tǒng)一的情況還多有存在。比如與人社部和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)的“城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的管理權(quán)歸屬”問(wèn)題，在不少地方，城鄉(xiāng)醫(yī)保已整合至人社部門旗下；也有一些地方，醫(yī)保整體歸由衛(wèi)生部門運(yùn)行管理。同時(shí)，多數(shù)省份的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)由衛(wèi)生部門實(shí)施，而早在2011年底，上海市醫(yī)保辦（隸屬于上海市人力社保局）開(kāi)始接手藥品招標(biāo)，探索醫(yī)保由藥費(fèi)支付方演進(jìn)為招標(biāo)主體，直接壓低藥價(jià)的新模式。

“有時(shí)候，地方情況和中央情況不盡一致，改革環(huán)境不同，機(jī)構(gòu)設(shè)置不一定要上下一致”，胡善聯(lián)說(shuō)。但他同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改辦是醫(yī)改綜合協(xié)調(diào)部門，若其機(jī)構(gòu)設(shè)置遲遲不能明確，肯定會(huì)給地方醫(yī)改推進(jìn)，造成一定困擾。

除“錯(cuò)位”凸顯的矛盾，即使同在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，一些醫(yī)改政策的推行，亦能聽(tīng)到行業(yè)和地方的反對(duì)聲音。

今年2月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于“醫(yī)患互簽協(xié)議，承諾不收不送紅包”的通知引來(lái)各方非議。不僅被醫(yī)學(xué)界人士指責(zé)為“無(wú)用”、“損害醫(yī)生尊嚴(yán)”，也遭到地方衛(wèi)生行政部門“不執(zhí)行”。

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題上，先有深圳“醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)”方案在計(jì)劃實(shí)施前夕被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“叫停”；后有廣東、北京多家省級(jí)衛(wèi)計(jì)委主要負(fù)責(zé)人在媒體上表態(tài)，放開(kāi)對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的地點(diǎn)限制，支持醫(yī)生在政策范圍內(nèi)“自由執(zhí)業(yè)”。

建議

最佳歸屬應(yīng)是深改小組

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委委員、北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國(guó)恩也指出，發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委，都是醫(yī)改的利益相關(guān)方。

他表示，說(shuō)醫(yī)改辦設(shè)在發(fā)改委比設(shè)在衛(wèi)計(jì)委更合適，只是相比較而言，發(fā)改委比衛(wèi)計(jì)委的協(xié)調(diào)能力更強(qiáng)，與醫(yī)改主要對(duì)象——公立醫(yī)院的利益牽扯較少。

和不少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的建議一致，行政學(xué)專家汪玉凱也認(rèn)為，醫(yī)改辦的最佳“歸屬”不是發(fā)改委，而是中央和地方相繼組建的全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“深改小組”）。

按照十八屆三中全會(huì)公報(bào)描述，中央深改小組的職能是，負(fù)責(zé)改革的總體設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、整體推進(jìn)和督促落實(shí)。

“中央深改小組是超脫于醫(yī)改中任何利益博弈的高層決策咨詢機(jī)構(gòu)，具有更強(qiáng)有力的部際協(xié)調(diào)能力，能對(duì)中國(guó)醫(yī)改路徑做出更理性、更科學(xué)的抉擇”，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所教授，公共政策研究中心主任朱恒鵬說(shuō)。

汪玉凱認(rèn)為，醫(yī)改辦設(shè)置中央與地方不統(tǒng)一本身也是改革過(guò)程，但醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，相關(guān)改革部門應(yīng)盡快在政策制定及實(shí)施路徑上達(dá)成“一致”。此時(shí)，中央盡快明確國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的設(shè)置，對(duì)中央與地方明確醫(yī)改方向都很關(guān)鍵。

汪玉凱還進(jìn)一步提出“歸屬”方案：中央深改小組下設(shè)經(jīng)濟(jì)體制和生態(tài)文明體制改革等六個(gè)專項(xiàng)小組，而醫(yī)改是民生問(wèn)題也是社會(huì)問(wèn)題，其改革路徑的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)職責(zé)，適合放在社會(huì)體制專項(xiàng)改革小組下。同時(shí)，各省也已相繼成立深改小組，其下專項(xiàng)小組的設(shè)置更為細(xì)致。比如北京深改小組下設(shè)14個(gè)專項(xiàng)小組，其中社會(huì)事業(yè)與社會(huì)治理體制改革專項(xiàng)小組，有空間容納醫(yī)改統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。

成立已有八年的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦，已經(jīng)經(jīng)歷從臨時(shí)性辦事機(jī)構(gòu)到常設(shè)機(jī)構(gòu)，從國(guó)家發(fā)改委調(diào)整至國(guó)家衛(wèi)計(jì)委兩次調(diào)整，現(xiàn)在，又出現(xiàn)“醫(yī)改推進(jìn)不力，中央有意折返”傳言。下一步，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將何去何從，牽動(dòng)著中國(guó)新醫(yī)改的方向，也牽動(dòng)著太多利益相關(guān)方的神經(jīng)。

正如國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)所說(shuō)，醫(yī)改已進(jìn)入“深水區(qū)”，如逆水行舟不進(jìn)則退。有觀點(diǎn)認(rèn)為，希望醫(yī)改辦的下一次調(diào)整，不僅僅是簡(jiǎn)單的“折返”。