2013年7月，國家衛(wèi)計委通報了高州市人民醫(yī)院部分醫(yī)務人員收受藥品回扣一案，涉案9個科室39名醫(yī)生，收受回扣282.8萬元，觸目驚心。本文著重就衛(wèi)生行業(yè)特點所致腐敗成因及對策作分析和討論，不涉及衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)導干部及重點崗位人員利用公權(quán)力在人事、采購、基建等方面的職務違法違規(guī)。

摘要：因為行業(yè)的特殊性和外部環(huán)境的復雜性，衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗問題成因復雜。隨著新醫(yī)改的深入推進，一些深層次的矛盾和問題正在集中暴露，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域呈現(xiàn)出“衛(wèi)生改革發(fā)展取得明顯成效與諸多現(xiàn)實問題并存，加大糾治力度與違紀違規(guī)案件時有發(fā)生并存，群眾期望值高與問題短時間內(nèi)難以根治并存”的態(tài)勢，在醫(yī)改取得階段性成效并向縱深全面推進的時候，更需要特別關(guān)注與及時糾治醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域腐敗問題。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生  腐敗  成因  對策

1.衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生腐敗的原因

1.1衛(wèi)生行業(yè)特點培植了孳生醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)腐敗的土壤

1.1.1衛(wèi)生行業(yè)服務的涉眾性

我們常說的腐敗是指掌握公共權(quán)力者在行使公共權(quán)力的過程中，背離公共權(quán)力的授權(quán)目標，違反公共權(quán)力的使用規(guī)范，犧牲公共利益謀取少數(shù)人利益的行為。從狹義上說，衛(wèi)生行業(yè)中真正掌握有公共權(quán)力的人不多；但從廣義上說，每位醫(yī)護人員每天都會面對大量病人，醫(yī)護人員的診療行為直接影響病員的切身利益，他們都可以通過損傷病員的利益為自身謀取利益。從這個層面看，每一位醫(yī)護人員都可以認定為掌握公共權(quán)力的人。

1.1.2衛(wèi)生行業(yè)結(jié)構(gòu)的復雜性

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點之一是結(jié)構(gòu)復雜，參與者眾多。政府是公共衛(wèi)生政策制定者；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（政府或私營保險機構(gòu)）是醫(yī)療衛(wèi)生費用主要支付者；醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者；器械及藥品經(jīng)銷商是服務產(chǎn)品的供應者；病人是醫(yī)療衛(wèi)生服務的消費者。這一個結(jié)構(gòu)緊密相連、共榮共生。既可以良性運行為人民謀福利，也可以密謀串聯(lián)、扭曲市場供需機制，形成利益共犯結(jié)構(gòu)。

1.1.3衛(wèi)生行業(yè)服務效果的不確定性

每個人都會得病，但誰也不知道什么時候會得病、會得什么樣的病、某種藥物或設備的療效如何等等。在實踐中，經(jīng)常會有醫(yī)生、藥劑師與藥品、器械供應商勾結(jié)，給病員開一些雖確有療效，但價格偏高的藥品或器械。這些不確定因素使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)有別于其他產(chǎn)品市場，無法像別的行業(yè)那樣運用市場供需杠桿或行業(yè)規(guī)范來調(diào)節(jié)。

1.1.4衛(wèi)生行業(yè)知識與信息的不對稱性

醫(yī)務人員、健康保險業(yè)者、藥品器械供應商對疾病的認識，藥品及醫(yī)療設備療效的了解，無疑要比患者了解得多。在實現(xiàn)個人利益最大化動機的驅(qū)使下，他們會向患者刻意隱瞞或夸大一些信息。通過隱瞞或夸大，推薦給病人的藥品器械，不是最有效的，而是最貴的；治療方案不一定是最佳的，但一定是花錢最多，符合醫(yī)藥代表要求的方案。

1.2.衛(wèi)生行業(yè)的外部環(huán)境為孳生醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)腐敗提供了條件

1.2.1醫(yī)院必須掙錢

“衛(wèi)生系統(tǒng)爆發(fā)腐敗的根在醫(yī)院必須掙錢”（2012年6月20日《中國青年報》）。自1985年以來，政府投入極少，醫(yī)院為了增收和盈利，背離了公益性，駛上了商業(yè)化軌道，商業(yè)賄賂自然愈演愈烈。自新醫(yī)改開始，國家逐步增加了衛(wèi)生投入，正逐步扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象，但總體投入與人均投入仍然不足，醫(yī)院特別是縣級及以上醫(yī)院還必須掙錢。錢從哪里來？醫(yī)院只得從患者身上下功夫，把目光盯向患者的口袋。而能讓患者掏錢的，一是藥，二是器械和設備。

1.2.2部分藥品、器械利潤空間大

一些藥品、器械價格虛高，是不爭的事實。筆者作為基層衛(wèi)生工作者，對產(chǎn)生虛高價格的原因不清楚。但有高額利潤，必有人分而食之。中國有句古話“重賞之下必有勇夫”，一些企業(yè)為了獲取更高經(jīng)濟利益，千方百計地想出各種招數(shù)，以高額“明扣”和“暗扣”來爭奪客戶。同時，回扣成為廠家和經(jīng)銷商主要公關(guān)手段，腐蝕衛(wèi)生行業(yè)業(yè)務骨干、重點崗位人員以及醫(yī)院領(lǐng)導。

1.2.3部分藥品、器械供應渠道單一

自國有醫(yī)藥公司改制以來，我國藥品、器械生產(chǎn)與供應走上市場化道路，形成了大競爭、小壟斷的格局。但因為有高暴利品種的存在，藥品、器械生產(chǎn)廠家為保證這些品種的價格不受市場競爭沖擊，指定唯一一條渠道供貨，其他藥械經(jīng)銷商水潑不進，并給下線營銷人員留出了足夠的公關(guān)空間，從而保持高額利潤。

2.對策

只有明確了衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生腐敗的原因，才能對癥下藥，從源頭上遏制和杜絕行業(yè)腐敗。

2.1強化內(nèi)部管理

2.1.1加強衛(wèi)生行業(yè)干部職工思想素質(zhì)教育。思想素質(zhì)是一個人世界觀、人生觀、價值觀和權(quán)力觀的具體體現(xiàn)，思想素質(zhì)低是產(chǎn)生腐敗的內(nèi)在因素。衛(wèi)生系統(tǒng)要加強醫(yī)德醫(yī)風學習教育，實行醫(yī)患雙方簽署協(xié)議書制度，改進完善醫(yī)德醫(yī)風考評制度，健全醫(yī)德醫(yī)風問題投訴和查處機制。通過強化衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工思想素質(zhì)學習教育，從思想上筑牢防腐拒變的防火墻，增強免疫力，提高反腐倡廉總體水平，自覺抵制形式主義、官僚主義、拜金主義、享樂主義、極端個人主義和奢靡之風等消極腐朽思想影響。

2.1.2規(guī)范診療服務運行流程，克服“知識與信息不對稱”問題。主要辦法是推行臨床路徑管理。通過嚴格實施臨床路徑管理，增加管理病種、規(guī)范路徑內(nèi)容，讓醫(yī)生有一套“標準作業(yè)圖”。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，可以保證治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化，有效提高醫(yī)院資源的管理和利用，縮短病人住院周期，減低費用，從而提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案。

2.1.3完善醫(yī)療服務效果評價辦法，克服“服務效果不確定性”問題。醫(yī)學人文學上有一句箴言：“大夫，你只是觀察，而我在體驗。”醫(yī)院要完善醫(yī)療服務效果評價辦法，不僅要把對疾病的診治作為評價質(zhì)量管理的標準，也要將“病人心理感受”如治療時間、所花費用等納入其中，堅持定量指標（就醫(yī)時間率、診斷準確率、搶救成功率、輔助檢查陽性率、次均費用、藥品結(jié)構(gòu)比例、抗生素使用比例等）與定性指標（病人對服務的滿意度、病人承擔的經(jīng)濟負擔、臨床對醫(yī)技行政后勤滿意度等）相結(jié)合，優(yōu)化和完善醫(yī)療服務質(zhì)量評價結(jié)構(gòu)指標，克服“服務效果不確定性”，從而規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。

2.2優(yōu)化外部環(huán)境

2.2.1繼續(xù)加大衛(wèi)生事業(yè)投入。一是各級財政將公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、人員及運轉(zhuǎn)經(jīng)費全額納入預算，完善醫(yī)務人員績效考核機制，建立更好體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的薪酬體系，做到獎勤罰懶。二是全面取消藥品、器械加成，斬斷醫(yī)院及醫(yī)務人員與藥品、器械供應商之間的利益鏈條。

2.2.2改革完善現(xiàn)行藥械采購供應辦法。目前，對于改革完善現(xiàn)行藥械采購供應辦法，理論界不少專家學者提出了政策建議，一些地方也進行了積極的探索和實踐。歸納起來主要是：將省級集中采購的中標價作為醫(yī)療機構(gòu)的銷售價；允許醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體或衛(wèi)生行政部門在不高于省級中標價的前提下與供應商進行價格談判；價格談判后，實際采購價與省級中標價之間的價差用于醫(yī)院發(fā)展和改善醫(yī)務人員待遇；對于獨家品種、獨家劑型和進口的昂貴藥品，由國家出面，與供應商進行價格談判，破除其價格壟斷。這些做法既把住了藥品質(zhì)量關(guān)和最高限價關(guān)，又充分調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)降低藥價的積極性，壓縮了回扣等商業(yè)賄賂的空間。

結(jié)語：衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗問題成因復雜，涉及多個部門。進一步加強衛(wèi)生系統(tǒng)懲防體系建設，必須堅持標本兼治、綜合治理的方針，緊密結(jié)合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強部門協(xié)調(diào)和合作，綜合運用發(fā)展、改革、管理的辦法，著力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，從源頭上鏟除腐敗滋生和蔓延的土壤。

參考文獻：

1.《中國青年報》，2012.

2.《2012中國反腐倡廉建設報告》（反腐藍皮書），2012.

3.《公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務廉潔風險防控規(guī)則》，2013.

4.《健康報》《藥品集中采購制度需要改革完善》，2013