不久前，法國(guó)《歐洲時(shí)報(bào)》以“中國(guó)醫(yī)療改革劍指世界性難題”為標(biāo)題評(píng)論道：中國(guó)醫(yī)改工程之大，是歷史上沒(méi)有的，也是別的國(guó)家沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可參考的。從這條評(píng)論中，我們可以獲悉，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不只是中國(guó)有所遭遇，每個(gè)國(guó)家的歷史上都不同程度記錄著醫(yī)改的艱辛。如果說(shuō)中國(guó)與之有所不同，那便是醫(yī)改工程較為復(fù)雜，涉及到政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、社保機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和流通等各個(gè)方面。 

就拿今天中國(guó)內(nèi)地藥品供應(yīng)的復(fù)雜變局來(lái)說(shuō)，在20世紀(jì)80年代的香港同樣上演過(guò)。藥品價(jià)格虛高、醫(yī)生吃回扣、官員從中獲利等種種腐敗現(xiàn)象讓香港政府在國(guó)際舞臺(tái)上無(wú)處藏臉，最初香港政府也“皮不疼、肉不癢”地嘗試著制定規(guī)章、頒布指南、監(jiān)督整頓等。但幾年時(shí)間過(guò)去，這種現(xiàn)象不僅沒(méi)有得到改善，反而愈演愈烈。

為了從根本上解決問(wèn)題，1985年，香港政府下重金委托澳大利亞WDScott顧問(wèn)公司進(jìn)行醫(yī)改咨詢。該公司經(jīng)過(guò)周密調(diào)查，最終向香港政府提交了《醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)》報(bào)告，歷史上又將其稱為“史葛報(bào)告”。“史葛報(bào)告”建議香港政府設(shè)立獨(dú)立管理的醫(yī)院管理局。

經(jīng)過(guò)近5年的籌備，1990年12月，香港醫(yī)管局正式依法成立，接管了香港所有公立醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并負(fù)責(zé)所有醫(yī)院的財(cái)務(wù)人力資源管理，其中包括藥品采購(gòu)、中央食品制作、醫(yī)療儀器保養(yǎng)、物料、連鎖管理等，這也標(biāo)志著以醫(yī)管局為核心的藥品采購(gòu)樣本出爐。

香港醫(yī)管局主席胡定旭表示，香港一貫堅(jiān)持“高福利、低收費(fèi)”的醫(yī)療惠民政策，住院患者每天定額收費(fèi)100元港幣，包含診療、檢驗(yàn)、護(hù)理、藥物、住宿、膳食等費(fèi)用；門(mén)診患者的定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每種藥物10元港幣。他認(rèn)為，香港之所以能夠在有限的預(yù)算下，最大限度地滿足居民的醫(yī)療需求，和醫(yī)管局藥品采購(gòu)政策密不可分。

采購(gòu)方法

沿用多種形式

據(jù)了解，香港政府每年會(huì)拿出每名市民1%的工資稅，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算經(jīng)費(fèi)，這些經(jīng)費(fèi)全部由醫(yī)管局統(tǒng)一支配。2009年，香港政府共籌資400億元港幣作為醫(yī)療費(fèi)用支出，大概占到香港GDP的5%，服務(wù)了全港800萬(wàn)人口。而即將試點(diǎn)醫(yī)管局帶量采購(gòu)的北京，每年用于醫(yī)療費(fèi)用的撥款平均在900億元人民幣左右，北京人口約2000萬(wàn)，平均分?jǐn)傁聛?lái)略高于香港，但北京居民對(duì)醫(yī)療的滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于香港。

胡定旭說(shuō)，香港醫(yī)管局一直堅(jiān)持勤儉持家的辦事原則。近年來(lái)，為了減少采購(gòu)誤差，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)追蹤服務(wù)，香港醫(yī)管局出資為每家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立了信息管理系統(tǒng)，醫(yī)管局運(yùn)用信息系統(tǒng)及時(shí)匯總聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每一種藥品的使用量，確定其招標(biāo)采購(gòu)方式。

目前，按照藥品使用量的大小，香港醫(yī)管局采用了3種藥品采購(gòu)方式：用量小的藥品醫(yī)院直接采購(gòu)，一般為每年支出少于5萬(wàn)元港幣的藥品；用量具有一定規(guī)模的藥品競(jìng)爭(zhēng)性談判采購(gòu)，一般為每年支出在5萬(wàn)～100萬(wàn)元港幣的藥品；用量大的藥品組織集中招標(biāo)采購(gòu)，一般為每年支出大于100萬(wàn)元港幣的藥品。香港醫(yī)管局各種方式采購(gòu)量比例分析見(jiàn)圖1。

另外，需要說(shuō)明的是，在第三種招標(biāo)方式中有一個(gè)特殊恒定標(biāo)準(zhǔn)。香港醫(yī)管局對(duì)每一種符合集中招標(biāo)采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的藥品均單獨(dú)招標(biāo)，并在招標(biāo)文件中標(biāo)明采購(gòu)的最小量和預(yù)期量，實(shí)行帶量采購(gòu)。如目前正在招標(biāo)的Zopiclone（佐匹克隆，鎮(zhèn)靜催眠藥）7.5mg片劑，招標(biāo)文件中注明最小采購(gòu)量為1050萬(wàn)片，預(yù)期使用量為1500萬(wàn)片。Adrenaline（腎上腺素） 1:100000（10mg）針劑，注明最小采購(gòu)量為16.8萬(wàn)安瓿（瓶），預(yù)期使用量為24萬(wàn)安瓿（瓶）。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策室主任傅鴻鵬對(duì)香港醫(yī)管局的帶量采購(gòu)進(jìn)行過(guò)深入研究。他說(shuō)，香港醫(yī)管局對(duì)招標(biāo)過(guò)程中的信息嚴(yán)格保密，招標(biāo)完成后，醫(yī)管局會(huì)在網(wǎng)站上公布采購(gòu)成交總價(jià)，但不公布成交量。由于招標(biāo)的最小量和預(yù)期量之間往往相差50%左右，外界用成交總價(jià)折算出的價(jià)格也存在一個(gè)較大的區(qū)間，難以將折算出的單價(jià)與市場(chǎng)零售價(jià)作機(jī)械對(duì)比。

傅鴻鵬認(rèn)為，這種信息公布方式在一定程度上，為投標(biāo)企業(yè)兼顧零售和公立醫(yī)院兩塊市場(chǎng)提供了便利，提高了企業(yè)投標(biāo)降價(jià)的積極性。

采購(gòu)流程

參照世衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)

藥品采購(gòu)流程包括估算藥品需要量、制定產(chǎn)品明細(xì)表、遴選供應(yīng)商等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涉及不同專業(yè)領(lǐng)域。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議各成員國(guó)，不同采購(gòu)環(huán)節(jié)分別由不同機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)，以保證相關(guān)人足夠?qū)I(yè)，并且不受個(gè)人利益支配，避免不同采購(gòu)職能的過(guò)度集中。

香港醫(yī)管局遵循了WHO的建議，將藥品采購(gòu)流程分4個(gè)部門(mén)管理：總藥劑師辦事處，負(fù)責(zé)對(duì)藥品品種和質(zhì)量的評(píng)選，提出招標(biāo)項(xiàng)目；中央藥物采購(gòu)組，負(fù)責(zé)制定并執(zhí)行采購(gòu)程序；投標(biāo)書(shū)評(píng)估小組，負(fù)責(zé)對(duì)投標(biāo)書(shū)的核實(shí)、評(píng)議和推薦；中央投標(biāo)委員會(huì)，負(fù)責(zé)審批獲推薦的投標(biāo)書(shū)。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院顧問(wèn)劉庭芳說(shuō)，在這4個(gè)部門(mén)中，總藥劑師辦事處扮演著重要角色，他們負(fù)責(zé)與醫(yī)管局聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行溝通，時(shí)刻觀察醫(yī)院藥品使用動(dòng)態(tài)，最終的采購(gòu)品種也是由總藥劑師辦事處負(fù)責(zé)確定。之后，總藥劑師辦事處將確定采購(gòu)的藥品上報(bào)給中央藥物采購(gòu)組，中央藥物采購(gòu)組依據(jù)《采購(gòu)及物料管理手冊(cè)》進(jìn)行采購(gòu)程序的詳細(xì)規(guī)劃，最終拿出該藥品的采購(gòu)方案。

這套采購(gòu)方案制定后要進(jìn)入審批程序，負(fù)責(zé)第一個(gè)審批把關(guān)的是投標(biāo)書(shū)評(píng)估小組，投標(biāo)書(shū)評(píng)估小組會(huì)依據(jù)兩個(gè)原則確定是否推薦：第一，企業(yè)資格預(yù)審無(wú)誤；第二，低價(jià)中標(biāo)。投標(biāo)書(shū)評(píng)估小組會(huì)將標(biāo)書(shū)推薦給中央投標(biāo)委員會(huì)，中央投標(biāo)委員會(huì)最終審批后才能執(zhí)行采購(gòu)方案。同時(shí)，中央投標(biāo)委員會(huì)負(fù)責(zé)將中標(biāo)結(jié)果上報(bào)醫(yī)管局內(nèi)部審計(jì)和香港廉政公署進(jìn)行公示。

傅鴻鵬說(shuō)，對(duì)比內(nèi)地的藥品采購(gòu)方式，多數(shù)地區(qū)雖可以做到衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)，但還沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)部門(mén)內(nèi)的專業(yè)分工。一般都由招標(biāo)辦統(tǒng)攬了所有招標(biāo)工作，各關(guān)鍵環(huán)節(jié)由少數(shù)人決定，或由臨時(shí)的專家組決定，導(dǎo)致應(yīng)有的專業(yè)優(yōu)勢(shì)未能有效發(fā)揮。這種方式最終導(dǎo)致招標(biāo)結(jié)果被認(rèn)為受到個(gè)人利益的影響。香港經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)流程中的科學(xué)分工格局是可能的。

藥物遴選

執(zhí)行最低原則

據(jù)了解，目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)在藥品集中采購(gòu)中，“唯低價(jià)是取”已經(jīng)列入禁忌，但香港醫(yī)管局帶量采購(gòu)之所以能夠成功，完全仰仗于“唯低價(jià)是取”。胡定旭說(shuō)，在醫(yī)管局藥品采購(gòu)中，考慮的最核心問(wèn)題是質(zhì)量、價(jià)格和供應(yīng)。而在投標(biāo)書(shū)評(píng)估小組推薦的原則中，低價(jià)中標(biāo)的前提便是企業(yè)通過(guò)資格預(yù)審。

傅鴻鵬認(rèn)為，香港醫(yī)管局之所以能夠?qū)崿F(xiàn)價(jià)格最低原則，與香港政府的廉潔透明，以及招標(biāo)程序中對(duì)藥品質(zhì)量嚴(yán)格預(yù)審直接相關(guān)。在醫(yī)管局投標(biāo)商資格預(yù)審中，醫(yī)管局會(huì)對(duì)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)能力進(jìn)行審查，相關(guān)評(píng)標(biāo)要點(diǎn)包括：投標(biāo)者的技術(shù)和財(cái)務(wù)能力、能否按期交貨、售后服務(wù)情況、采納投標(biāo)的運(yùn)營(yíng)成本和維護(hù)費(fèi)用、投標(biāo)價(jià)格。對(duì)分期付款項(xiàng)目，投標(biāo)書(shū)小組要計(jì)算時(shí)間貼現(xiàn)，確保中標(biāo)者的經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)能力。

醫(yī)管局在藥品招標(biāo)時(shí)，會(huì)對(duì)藥品的安全、藥品的回收等做詳細(xì)說(shuō)明。如果藥物在臨床的使用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，藥品供應(yīng)商必須回收，并做出相應(yīng)的賠償。醫(yī)管局還要求供應(yīng)商在投標(biāo)時(shí)說(shuō)明如何回收，包括回收點(diǎn)、回收時(shí)間、賠償方法等。對(duì)于已采購(gòu)藥物，醫(yī)管局會(huì)定期對(duì)合同藥品進(jìn)行抽樣化驗(yàn)；同時(shí)，還建立了藥物投訴系統(tǒng)，對(duì)于投訴樣本會(huì)及時(shí)進(jìn)行深入細(xì)致的化驗(yàn)，以防范可能的質(zhì)量和供應(yīng)問(wèn)題。

另外，醫(yī)管局特別關(guān)注國(guó)際上的藥品動(dòng)態(tài)，也會(huì)根據(jù)藥品的價(jià)格走向調(diào)整采購(gòu)策略。對(duì)非專利藥，采用公開(kāi)招標(biāo)方式選擇供應(yīng)商。對(duì)專利藥，則采取單一招標(biāo)方式，匯總使用量，集中招一家供應(yīng)商。同時(shí)，對(duì)具有相同治療效果的幾個(gè)專利藥品，密切關(guān)注其價(jià)格變化趨勢(shì)，價(jià)格低、藥價(jià)下降速度快的藥品，醫(yī)管局會(huì)優(yōu)先、大量使用。對(duì)核心專利權(quán)到期，但制劑、工藝等其他專利仍在保護(hù)期的藥品，如果市場(chǎng)上有仿制藥出現(xiàn)，醫(yī)管局會(huì)主動(dòng)研究改用仿制藥的可行性。香港醫(yī)管局緊密跟蹤市場(chǎng)調(diào)整采購(gòu)策略，見(jiàn)圖2。

藥品關(guān)系患者生命安全，高質(zhì)量是藥品的特征之一。有效的質(zhì)量保證體系既需要科學(xué)的常態(tài)性藥品市場(chǎng)監(jiān)管，也需要招標(biāo)過(guò)程中嚴(yán)格的質(zhì)量控制程序。

香港醫(yī)管局除了要求投標(biāo)商應(yīng)提供詳細(xì)的質(zhì)量資料外，對(duì)非專利藥還要求按照世界衛(wèi)生組織《藥品在國(guó)際貿(mào)易中質(zhì)量證書(shū)的方案》提交與專利藥具同等療效的報(bào)告，并有獨(dú)立的藥物評(píng)選委員會(huì)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，從投標(biāo)主體上實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量控制的要求。

傅鴻鵬說(shuō)，從香港醫(yī)管局帶量采購(gòu)的實(shí)例反觀內(nèi)地4000多家藥廠，上市藥品批文達(dá)18.8萬(wàn)個(gè)，甚至有同一化學(xué)名下批文達(dá)到上千種的藥品，同時(shí)招標(biāo)中對(duì)投標(biāo)主體資格預(yù)審又缺乏有效的方法，藥品招標(biāo)中“低價(jià)低質(zhì)量”現(xiàn)象與此密不可分。

WHO建議各成員國(guó)，不同采購(gòu)環(huán)節(jié)分別由不同機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)，以保證相關(guān)人足夠?qū)I(yè)，并且不受個(gè)人利益支配，避免不同采購(gòu)職能的過(guò)度集中。香港經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)流程中的科學(xué)分工格局是可能的。