歲末年初，有關(guān)公立醫(yī)院藥品采購“二次議價”的討論和傳言甚囂塵上，業(yè)內(nèi)甚至有消息稱主管部門正在研究相關(guān)政策。一切好奇與關(guān)心都源于醫(yī)改進入“十二五”階段后，公立醫(yī)院開始攻堅醫(yī)藥分開。

醫(yī)藥分開涉及醫(yī)院、醫(yī)生，藥企、醫(yī)藥代表，還涉及政府在醫(yī)藥市場中的角色定位，錯綜復雜、阻力巨大。國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李憲法甚至認為，醫(yī)藥分開是公立醫(yī)院改革中最艱難一環(huán)。

在過往的實踐中，曾出現(xiàn)過集中采購、二次議價、藥房托管、藥房剝離等等多樣的實踐和討論，但或收效甚微或難付諸實踐。目前，在北京、深圳和縣醫(yī)院等試點改革中，取消藥品加成又成為核心措施。而這些改革亦面臨去向何處的難題。

不難看出，諸多指向醫(yī)藥分開的措施和思路均指向局部環(huán)節(jié)。李憲法認為，在當前的情況下，推動藥品流通改革仍舊必須從整體上進行政策設(shè)計。“藥品集中采購是經(jīng)濟上分開的最佳實現(xiàn)方式。”李憲法將醫(yī)藥分開的關(guān)鍵指向了人們最為熟悉的藥品集中采購。

二次議價難以奏效

記者：你如何看醫(yī)藥分開在公立醫(yī)院改革當中的影響？

李憲法：公立醫(yī)院改革試點工作至今未能取得突破性進展，與醫(yī)藥分開的政策內(nèi)涵模糊直接相關(guān)。而且，在公立醫(yī)院改革需要克服的諸多難關(guān)中，唯有醫(yī)藥分開涉及的利益相關(guān)者最多，改革的阻力也最大。醫(yī)藥分開改革的成敗，既關(guān)系到公立醫(yī)院，也關(guān)系到數(shù)以百萬計的醫(yī)藥代表、成千上萬家藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的前途和命運。

推動醫(yī)藥分開改革，首先要正確處理破除以藥補醫(yī)機制與醫(yī)藥分開的關(guān)系。藥品加成與處方回扣是兩條道上跑的車。破除以藥補醫(yī)機制能夠取消藥品加成，但無法根除處方回扣。破除以藥補醫(yī)機制不等同于醫(yī)藥分開改革，更不能取代醫(yī)藥分開改革。

不過，破除以藥補醫(yī)機制仍然對公立醫(yī)院改革影響巨大。它消除了醫(yī)院管理者與醫(yī)務人員之間長期存在的利益趨同現(xiàn)象。取消了藥品加成，公立醫(yī)院的藥品供應部門將由利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，醫(yī)院管理者對醫(yī)藥分開的態(tài)度將由現(xiàn)在的“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;我要做”，在醫(yī)院管理層面排除了醫(yī)藥分開改革的利益羈絆，為醫(yī)藥分開提供了千載難逢的政策機遇。

記者：在如何徹底實現(xiàn)醫(yī)藥分開方面，部分觀點支持放開二次議價，你怎么看？

李憲法：現(xiàn)在有些討論稱，應該將實踐中長期潛在的二次議價制度化，我不這樣看。

首先，在一個醫(yī)療機構(gòu)非常強勢的買方市場上，二次議價無法體現(xiàn)公平交易原則。以省為單位統(tǒng)一遴選的入圍藥品進入醫(yī)療機構(gòu)的競爭十分激烈，企業(yè)必須進行各種形式的二次促銷，無論醫(yī)療機構(gòu)的要價是否合理，企業(yè)最終都必須接受。第二，政府無法通過二次議價發(fā)現(xiàn)市場形成的藥品價格。二次議價之后出現(xiàn)的返利形式將是經(jīng)銷商整體返利，而不再具體到每種藥品的價格。這樣的話，政府幾乎很難再發(fā)現(xiàn)藥品的真實價格。

再有，二次議價不合法。二次議價拋開了招標文件規(guī)定的合同條件，醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)銷商商定的總價折扣實質(zhì)性背離中標藥品買賣合同，直接違反了招標投標法。

藥房托管不是真正醫(yī)藥分開

記者：醫(yī)改還有一個受到關(guān)注比較多的舉措，就是藥房托管。這能實現(xiàn)醫(yī)藥分開么？

李憲法：藥房托管的理念始于1990年代。在新醫(yī)改之初，我曾提出這種模式存在幾個難以克服的缺陷：藥事服務是醫(yī)療服務的重要組成部分，將藥劑科托管出去，意味著醫(yī)療服務被人為割裂；由企業(yè)托管，將無法繼續(xù)享受稅收優(yōu)惠政策；獨家企業(yè)壟斷公立醫(yī)院藥品采購渠道，無法維護醫(yī)藥市場的公平競爭，也不能充分滿足公立醫(yī)院的藥品使用需求。

醫(yī)改三年中，仍有部分地區(qū)將藥房托管作為醫(yī)藥分開的政策選擇，但并沒有取得進展。我認為主要原因是，藥房托管不是真正的醫(yī)藥分開。

從分業(yè)的角度看，藥房托管無法實現(xiàn)處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的分離，由藥品經(jīng)營企業(yè)提供的藥事服務也不可能制衡醫(yī)生的處方用藥，門診藥房改變了經(jīng)營者但并沒有脫離醫(yī)院；從分開管理的角度看，藥房托管不能實現(xiàn)公立醫(yī)院藥事服務業(yè)務活動與經(jīng)濟活動的分離，無法切斷藥品銷售與醫(yī)院運行之間的經(jīng)濟利益聯(lián)系，難以遏制醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。

記者：如果藥房托管不行，那么將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診藥房剝離是否能更徹底？

李憲法：門診藥房脫離醫(yī)院確是一個行業(yè)分工和利益再分配問題。2010年，全國政府辦縣及以上醫(yī)療機構(gòu)的門診藥品收入1505億元，對藥品零售企業(yè)來說，這顯然是一塊誘人的蛋糕。但門診藥房脫離，醫(yī)院首先要轉(zhuǎn)換醫(yī)藥專業(yè)分工和醫(yī)療服務模式；否則，任何推動門診藥房脫離醫(yī)院的努力都是舍本逐末。

首先，任何一種醫(yī)療服務模式都必須以患者為中心。我國的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)尚不成熟，大量病人集中在大醫(yī)院。此時剝離醫(yī)院的門診藥房，除少數(shù)主要以口服藥物治療為主的慢性病人之外，對其他多數(shù)病人來說徒增不便。

其次，醫(yī)藥分開的政策目標是切斷醫(yī)藥之間不正當?shù)睦骀?。但門診藥房的脫離即便使門診的利益鏈切斷了，病房的利益鏈依然存在；即使藥品銷售的利益鏈全部切斷了，醫(yī)用耗材的利益鏈依然存在。也就是說，分業(yè)對回扣促銷的影響是局部的、結(jié)構(gòu)性的。

第三，藥品零售企業(yè)難以全面承擔處方藥調(diào)劑任務。簡單地將門診用藥從醫(yī)院拿出來，交給零售企業(yè)，會帶來嚴重的安全隱患。

記者：我們知道最近有關(guān)部門在呼吁，從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)起施行藥房剝離。這樣效果是否會更好？

李憲法：對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)來說，由于實行收支兩條線管理和藥品零差率銷售，藥品收支對醫(yī)務人員的利益已不構(gòu)成直接影響，機構(gòu)上分開的阻力并不大。機構(gòu)上分開從社區(qū)起步，是一個不錯的政策構(gòu)想，但前提是大幅度調(diào)整現(xiàn)行基本藥物政策。

先在經(jīng)濟上分開

記者：二次議價、藥房托管和剝離都難以實現(xiàn)醫(yī)藥分開，那么在你看來，什么才是醫(yī)藥分開的正確路徑？

李憲法：長期以來，對醫(yī)藥分開的路徑探索主要集中在機構(gòu)上分開和經(jīng)濟上分開。有人認為經(jīng)濟上分開是在維護公立醫(yī)療機構(gòu)的既得利益，而實際情況恰恰相反。經(jīng)濟上分開不是簡單地進行分開核算，收支兩條線管理，而是利用現(xiàn)代流通方式和信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)重構(gòu)公立醫(yī)療機構(gòu)藥品供應模式和運行機制，實現(xiàn)藥品采購供應、支付結(jié)算的社會化和專業(yè)化。

記者：問題的關(guān)鍵是，如何實現(xiàn)經(jīng)濟上的分開？

李憲法：藥品集中采購是經(jīng)濟上分開的最佳實現(xiàn)方式。在很多人的印象中，醫(yī)藥分開和藥品集中采購是兩條道上跑的車，但實際上藥品集中采購的政策目標與醫(yī)藥分開高度重合，都是切斷醫(yī)院運行與藥品銷售的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系，從源頭上治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。

我所說的集中采購，不是目前各地普遍推行以省為單位招標限價，而是公立醫(yī)院聯(lián)合以相同價格購買藥品和相關(guān)服務的大宗藥品采購活動。把藥品集中采購異化為招標限價，使采購政策成為價格政策的附庸，最終將導致現(xiàn)行采購政策喪失繼續(xù)存在的合理性和必要性。

公立醫(yī)院聯(lián)合起來的集中采購是采購決策權(quán)和使用權(quán)的分離，主要標志是醫(yī)院讓渡藥品采購決策權(quán)，其市場角色由采購決策轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤沸枨筇峁?、供應質(zhì)量監(jiān)督和合理使用。藥品采購決策權(quán)與使用權(quán)的分離就是公立醫(yī)院的醫(yī)藥分開管理。此時，公立醫(yī)院可以通過供應鏈合作將內(nèi)部物流成本轉(zhuǎn)移給上游企業(yè)，形成資產(chǎn)性、勞務性收入，使公立醫(yī)院的藥事服務部門以藥養(yǎng)藥。

培育第三方機構(gòu)

記者：之前的二次議價或者藥房剝離，要么失敗、要么未付諸實行，那么以集中采購為核心的醫(yī)藥分開是否有可供參考的實踐？

李憲法：其實，上海閔行已經(jīng)做了很好的嘗試。

閔行所提供的經(jīng)驗是，它選擇供應鏈合作作為經(jīng)濟上分開的突破口，是因為供應鏈合作主要是公立醫(yī)院內(nèi)部物流管理方式的改革，可以在新醫(yī)改的政策框架內(nèi)進行，能夠與基本藥物制度、以省為單位藥品集中采購、公立醫(yī)院改革和取消藥品加成、破除以藥補醫(yī)機制等醫(yī)改政策方向相輔相成。這一改革主要包括購進、配送、支付三個環(huán)節(jié)。

購進通過聯(lián)合遴選，以行政或者市場手段將公立醫(yī)院聯(lián)合起來形成采購聯(lián)合體，整合藥品采購需求，切斷購進環(huán)節(jié)的利益鏈。配送則通過物流外包，整合、剝離公立醫(yī)院的內(nèi)部醫(yī)藥物流資源，讓具有現(xiàn)代醫(yī)藥物流服務能力的企業(yè)為公立醫(yī)療機構(gòu)提供供應鏈延伸服務，切斷物流配送環(huán)節(jié)的利益鏈。而第三方支付改變藥品采購的價款支付和融資方式，切斷支付結(jié)算環(huán)節(jié)的利益鏈，而且可以確保中標藥品供應企業(yè)按時拿到貨款，大幅度降低藥品流通成本。

記者：按照你的設(shè)計，要從公立醫(yī)院中剝離出藥品供應、支付等等功能，這些功能由誰來承擔？

李憲法：公立醫(yī)院藥品供應必須導入具有獨立性和專業(yè)性的第三方機構(gòu)，為公立醫(yī)院和眾多上游企業(yè)提供第三方供應鏈集成和相關(guān)服務。我國醫(yī)藥行業(yè)的第三方服務尚處于萌芽階段，而且第三方服務作為一種業(yè)態(tài)尚未獲得政府和行業(yè)的認同。但沒有成熟、專業(yè)的第三方服務，以經(jīng)濟上分開為路徑實現(xiàn)醫(yī)藥分開幾乎不具有可操作性。所以如何培育第三方服務市場，是在深水區(qū)深化醫(yī)改必須優(yōu)先考慮的問題。