醫(yī)改關(guān)系到每個人的利益,又涉及醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)和供應(yīng)及保障機構(gòu)等多個環(huán)節(jié)和部門利益,是一個世界性難題,即使當(dāng)今世界上最發(fā)達(dá)的美國其醫(yī)改之路也并非一帆風(fēng)順,且至今仍存爭議?；仡櫴笠詠淼?0年,我國醫(yī)改堪稱在挫折中摸索前行。

我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革始于上世紀(jì)80年代。醫(yī)改所面臨的問題是藥價虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)、小病大治、大處方、大檢查、大部分公立醫(yī)院喪失基本的公益性、醫(yī)院不是以救死扶傷為目的而是唯利是圖等問題,亟須破解老百姓看病貴、看病難、導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張,城鄉(xiāng)低收入群體因病致貧、返貧現(xiàn)象突出等困局。

2005年,國務(wù)院發(fā)展研究中心報告稱,中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”,但國家并沒有因此而停止推進(jìn)醫(yī)改的步伐。

2006年,國務(wù)院積極籌劃啟動新一輪醫(yī)改;2009年新一輪醫(yī)改方案正式出臺。逐步實行藥品集中招標(biāo)采購、降低藥品價格;建立基本藥物制度;推行新農(nóng)合醫(yī)療保障體系并擴大覆蓋范圍,實行醫(yī)藥分開、推進(jìn)藥品零加成改革公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機制;建立大病保險機制等措施。

十年醫(yī)改成績斐然

十年來,醫(yī)改舉步維艱。目前,醫(yī)療費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算仍然困難,藥價虛高導(dǎo)致的看病貴也沒有得到徹底解決,醫(yī)患關(guān)系在很多地方依然緊張。但是,新醫(yī)改還是取得一定的成果,細(xì)細(xì)梳理起來至少有以下4個亮點:

健全基層醫(yī)療緩解看病難

長期以來,基層特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是一個薄弱環(huán)節(jié),不僅造成了基層群眾“看病難”,而且輾轉(zhuǎn)求醫(yī)還給群眾帶來了額外的交通食宿等費用,增加了群眾的看病費用,造成“看病貴”。

經(jīng)過十年的探索和建設(shè),“看病難”得到有效緩解,農(nóng)民受益于醫(yī)療衛(wèi)生全覆蓋的例子比比皆是。

據(jù)《西藏日報》報道,目前,全區(qū)基本實現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)。“鄉(xiāng)衛(wèi)生院不僅住院條件改善了,而且醫(yī)療設(shè)備更新了,醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平也提高了很多。”2011年12月20日,在西藏自治區(qū)南部江孜縣年堆鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院的尼瑪老人說起鄉(xiāng)衛(wèi)生院的變化感慨不已。

在山西寧武縣陽方口鎮(zhèn)的火燒溝村衛(wèi)生室,58歲的村民牛金蓮因感冒正在輸液。牛大娘深有感觸地說:“以前村里沒有買藥和打針輸液的地方,碰上個頭疼腦熱就得雇車去離村子20里的鎮(zhèn)醫(yī)院看病,花錢不少,又費工夫?，F(xiàn)在村里頭辦起了衛(wèi)生室,看病就方便多啦。”

在中國西部革命老區(qū)貴州省遵義市鳳岡縣何壩鄉(xiāng),65歲的水河村苗族村民周華祥正在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸液。“我一身的慢性病,以前要去縣里、市里住院,路程遠(yuǎn)又花錢,這幾年衛(wèi)生院條件好了,我自己走過來半個小時,老伴也方便來照看。”他說。

建立新農(nóng)合讓農(nóng)民看得起病

新型農(nóng)村合作醫(yī)療,簡稱“新農(nóng)合”,是指由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

在過去很長一段時間,中國農(nóng)民沒有被納入醫(yī)療保障等社會福利保障體系,“小病拖,大病扛”這句順口溜曾是中國農(nóng)民看不起病的形象描述。

“我的病幾乎花光了家里所有的積蓄,萬萬沒想到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度拯救了我們一家。”說起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,索朗曲珍激動不已。

《西藏日報》報道的索朗曲珍就是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的受益者。索朗曲珍是西藏江孜縣年堆鄉(xiāng)達(dá)熱村人,因患乳腺癌和肺結(jié)核,治病花了3萬多元,因加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報銷了80%,又因是貧困戶,縣民政局報銷了剩下的20%。

而參加新農(nóng)合享受“先住院后付費”的政策,更是讓山西省太原市婁煩縣農(nóng)民張鳳玲感到意外驚喜。

據(jù)《中國青年報》報道,山西省太原市婁煩縣農(nóng)民張鳳玲到太原市婦幼保健院做產(chǎn)前常規(guī)檢查。車剛進(jìn)太原市區(qū),張鳳玲就肚子疼。“我女兒要提前生了,當(dāng)時我嚇得腦袋發(fā)蒙。”張鳳玲的母親劉桂香說,當(dāng)時她身上就帶了幾百元檢查費,要是住院連交押金都不夠。

兩人趕到醫(yī)院后,醫(yī)生卻告訴劉桂香不用急,“現(xiàn)在農(nóng)民患者住院,簽個協(xié)議就行,不用交押金。”還沒等劉桂香反應(yīng)過來,女兒就通過“綠色通道”被送進(jìn)了產(chǎn)房。住院幾天來,醫(yī)院對她女兒和剛出生的小外孫照顧得很好,一直沒人催她們?nèi)ダU費。“看完病才收錢,這在過去想也不敢想。”劉桂香說。

大病保險遏制因病致貧和返貧

“住上一次院,三年活白干;十年努力奔小康,一場大病全泡湯”。這曾經(jīng)是多數(shù)百姓因病致貧、返貧的真實寫照。

39歲的袁國民是江蘇省太倉的一名失地農(nóng)民,現(xiàn)在在工廠上班,每月的工資是1370元,妻子沈春花是一名月工資1800元的普通工人。沈春花突然患上了淋巴瘤,除去職工醫(yī)保和沈春花此前辦理的一份商業(yè)保險負(fù)擔(dān)的25萬元,其他的錢都要自己想辦法。因為淋巴瘤這個病的特殊性,沈春花的很大一部分額外花費都用來買不能報銷的進(jìn)口藥,袁國民整天愁眉苦臉。有一天,他接到了太倉市社保部門的電話:像他妻子這樣的大病患者,在醫(yī)保已經(jīng)報銷過的情況下,多出來的醫(yī)療費用還可以進(jìn)行二次報銷。

“省下來的錢正好給妻子買進(jìn)口特效藥。”袁國民說,他已經(jīng)幫妻子沈春花從這個“二次報銷”政策中報銷了4萬多元,“我實話實說,這是個好政策,真的是給最需要幫助的大病患者送來了救命錢”。目前沈春花還在醫(yī)院里接受治療。

上面是《現(xiàn)代快報》揭秘大病醫(yī)保的“太倉模式”。

這樣的例子不勝枚舉,在四川省廣元市朝天區(qū),11歲的白血病患兒向興偉的父母決定給孩子做骨髓移植手術(shù),以往治病的經(jīng)驗讓他們深信不疑,新農(nóng)合和大病保險是他們最堅強的后盾。

醫(yī)藥分開破解看病貴

醫(yī)藥分開就是醫(yī)治和用藥分開,醫(yī)只是醫(yī)治,藥不隨醫(yī),降低醫(yī)療費用。

在以往的醫(yī)療體制中,患者在醫(yī)院診斷和治療之后,如果要使用藥物治療,就必須到醫(yī)院的藥房拿藥,從而醫(yī)院藥房的收入成為醫(yī)院正常經(jīng)濟運轉(zhuǎn)的重要部分,這樣就造成了一系列問題,例如藥價過高。

以藥養(yǎng)醫(yī)被認(rèn)為是“看病貴”的主要原因。針對這一癥結(jié),2012年7月1日起,北京市和廣東省深圳市開始試水醫(yī)藥分開改革,旨在讓公立醫(yī)院回歸公益性。北京市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革分別在友誼醫(yī)院與朝陽醫(yī)院實施試點,即取消15%藥品加成、增收42元、60元、80元不等的醫(yī)事服務(wù)費。深圳市則取消該市所有公立醫(yī)院約2962種醫(yī)保目錄藥品15%至25%的加成。

據(jù)新華網(wǎng)報道,常到北京市朝陽醫(yī)院西院區(qū)拿藥的70多歲的李老伯和老伴因為患有心臟病、糖尿病等幾種慢性疾病,每個月到醫(yī)院拿藥的花費不少于1000多元,而醫(yī)改為他們看病帶來了明顯實惠。“取消藥品加成,藥價降低;增收的醫(yī)事服務(wù)費里醫(yī)?？梢詧箐N40元,掛普通號只要2元,而且藥價降了,我們看病總的花費便宜了不少,改革對我們來說是好事。”李老伯說。

“醫(yī)藥分開”的目的,就是為了建立藥品流通的競爭機制,切斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員與藥品營銷商之間的經(jīng)濟利益關(guān)系。深圳醫(yī)藥分開執(zhí)行一個月后,改革成效顯著,有近3000種醫(yī)保藥品的價格明顯下降。例如,對醫(yī)保糖尿病患者來說,按規(guī)定每次只能開一個月用量的藥品,藥價大約在300多元至500多元之間,取消藥品加成后,患者每個月可以節(jié)省五六十元,一年就能節(jié)省700多元藥費。

難題仍待破解

醫(yī)改雖然取得了較大成就,但仍有很多問題存在。

首先,“看病貴”沒有從根本上得到解決。

來自《新華網(wǎng)》的調(diào)查發(fā)現(xiàn),通過醫(yī)藥分開取消藥品零售的“明加價”,但是,“暗加價”還名目繁多亟待清理。例如,某種藥品進(jìn)入一些醫(yī)院,需要支付“進(jìn)院費”,就像一些商品進(jìn)入超市需要支付“入場費”。

還有在醫(yī)保部門確定中標(biāo)藥品名單之后,一些醫(yī)院并不是照單全收的,而要進(jìn)行再一次選擇,由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和藥房主任對中標(biāo)藥品中“打鉤”。為了確保自家藥品能夠選上,藥企方面還要支付一筆費用,名曰“鉤標(biāo)費”。

長期致力于醫(yī)改研究的國務(wù)院研究室社會發(fā)展司原司長朱幼棣認(rèn)為,藥品“暗加價”不僅會損害患者利益,而且容易腐蝕醫(yī)務(wù)人員,不利于緩解“看病貴”問題。

專業(yè)人士分析指出,藥品集中招標(biāo),表面上看起來降低了一些藥品的賬面價格,但在實際上被降價的藥品,尤其是降價弧度比較大的藥品中,已經(jīng)有一大部分出現(xiàn)了“降價死”的怪相。即一旦某種藥品通過集中招標(biāo)把虛高的價格泡沫擠掉,隨后這種藥品就會在藥店和醫(yī)院消失。因此,每次所謂的藥品降價取得的實際效果相比賬面統(tǒng)計要小得多。這也就意味著,統(tǒng)計部門宣布的通過降價可以給百姓減少的藥費要比實際上百姓省下的藥費多得多。

也有專家指出,藥價虛高完全是我國藥品定價機制與市場嚴(yán)重脫節(jié)所致,僅靠集中招標(biāo)不能解決問題。因為每一種藥品的價格并非由市場的正常成本來決定,定價缺乏成本核算這一重要環(huán)節(jié)。

其次,新型農(nóng)村合作醫(yī)療在有些地方也不盡如人意。

舉例說明,一份出自江西省衛(wèi)生廳聯(lián)合南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和江西省婺源縣農(nóng)醫(yī)局的《新農(nóng)合對婺源縣農(nóng)民醫(yī)療費用影響的六年連續(xù)追蹤調(diào)查》顯示:江西婺源縣農(nóng)民醫(yī)療費用上升較快,各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用大部分都未得到有效控制,尤其是縣以上醫(yī)院,新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的補償,大部分被醫(yī)療費用上漲所抵消。

同樣,山東濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院的《新農(nóng)合制度對參合農(nóng)民的影響評估研究》亦稱:分析發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度總體運行較好,在一定程度上減輕了農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān),改善了參合農(nóng)民的就醫(yī)行為,但仍存在補償標(biāo)準(zhǔn)低,基層醫(yī)療機構(gòu)報銷目錄窄等問題。

再次,就大病保險,也有業(yè)內(nèi)人士指出,因大病住院的病人在住院治療過程中,很多價格昂貴的藥品盡管屬于治療必需,但卻大都不在社保目錄,需要病人自費,大多數(shù)病人難以承受,因病致貧、因病返貧的問題依然沒有得到徹底解決。

最后,隨著人口全國性大流動,農(nóng)民外出打工、個體經(jīng)商戶及公司經(jīng)營銷售人員前往外縣、外省已成常態(tài),難免會在外地生病。因此,為了方便群眾及時就近就醫(yī)和報銷醫(yī)療費用,全省乃至全國異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算亟待建立。(黃貴耕)