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2012-09-17 11:33 來源：中國醫(yī)藥報 作者：陳秋霖 點擊：

核心提示：對全民醫(yī)保水平的衡量可以分三個維度，一是覆蓋率，也就是參保者占總?cè)丝诘谋壤欢菆箐N范圍，也就是參保者可以報銷的藥物和服務(wù)項目；三是報銷比例，也就是可報銷的服務(wù)和藥物費用中保險支付的比例。

應(yīng)有之義 疑惑猶存

《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》近日公布，標志著中國的全民醫(yī)保在實現(xiàn)基本全覆蓋的基礎(chǔ)上，正向廣度和深度推進，但如何做好大病醫(yī)保，還有一些問題值得探討。

應(yīng)有之義

對全民醫(yī)保水平的衡量可以分三個維度，一是覆蓋率，也就是參保者占總?cè)丝诘谋壤?；二是報銷范圍，也就是參保者可以報銷的藥物和服務(wù)項目；三是報銷比例，也就是可報銷的服務(wù)和藥物費用中保險支付的比例。

覆蓋率可以說是全民醫(yī)保的廣度，報銷范圍和比例可以說是全民醫(yī)保的深度。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的相繼推出，尤其是新醫(yī)改三年來的大力推進，我國基本醫(yī)保的覆蓋率已經(jīng)達到95%以上，可以說實現(xiàn)了基本全覆蓋。但是由于籌資水平還比較低，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，雖然政策報銷比例在逐漸提高，但是實際的報銷范圍和報銷比例還比較低，一旦罹患重大疾病，發(fā)生高額的醫(yī)療費用，個人和家庭都將面臨極大的困難。這種“巨災(zāi)性醫(yī)療支出”，仍然是“因病致貧、因病返貧”的重要原因。因此，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上推出大病醫(yī)保，是醫(yī)改推進的應(yīng)有之義。不管各地的改革方案將會如何制定、如何推進，這一文件的出臺，說明政府要在制度設(shè)計上彌補基本醫(yī)保的不足，以減輕民眾的“巨災(zāi)性疾病負擔”。

疑惑猶存

但有幾個問題需要思考。首先是用什么資金購買大病醫(yī)?；蛟O(shè)立大病醫(yī)?；稹，F(xiàn)在來看，用個人賬戶的資金（如鎮(zhèn)江用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個人賬戶部分資金），或者用醫(yī)保基金結(jié)余（如江蘇太倉用基本醫(yī)保的結(jié)余資金購買大病醫(yī)保），都是提高現(xiàn)有資金使用效率的方式，并不會影響原有的基本醫(yī)保水平。個人賬戶資金大量結(jié)余，資金使用效率低，政府又不能直接統(tǒng)籌這部分資金，而用于購買大病補充保險或者設(shè)立大病專項基金，是一種比較容易讓參保者接受的方式?；踞t(yī)保基金結(jié)余過多，也說明使用效率低，用這部分資金購買大病補充保險或設(shè)立大病專項基金，比根據(jù)結(jié)余情況對參保者進行“二次補償”，更規(guī)范化、制度化。

但如果直接用基本醫(yī)?；鸬囊徊糠仲徺I大病補充保險或設(shè)立大病專項基金（這跟使用醫(yī)保結(jié)余，在制度上有本質(zhì)的差異），就得權(quán)衡基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的比例。如果不增加籌資水平，而醫(yī)保基金的池子是固定的，如果分流出去一部分，是不是會擠占基本醫(yī)保報銷的額度？如果基本醫(yī)療報銷因此縮水了，沒有得到大病保險補償?shù)膮⒈Ｕ咭矔a(chǎn)生不滿。中國目前的基本醫(yī)保制度，尤其是這次文件涉及的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，就是從大病醫(yī)保、住院醫(yī)保做起，然后擴張到普通門診報銷，其原因就是門診報銷也很重要?，F(xiàn)在開始設(shè)立大病醫(yī)保，同理需要權(quán)衡基本醫(yī)保和大病醫(yī)保兩者的比例。

其次，為什么用購買商業(yè)保險的方式而不是直接設(shè)立大病專項基金？購買商保或者說商保承辦有其優(yōu)勢，比如管理水平更專業(yè)等，但這些優(yōu)勢歸根結(jié)底主要是源于商保公司人力資本投入更高，如果社保機構(gòu)能有商保公司那樣的力度進行人力資本投入，吸引專業(yè)人才，運行效率也會煥然一新。所以說購買商保承辦，只是節(jié)省了政府的行政支出，具體說是人力資本支出。文件規(guī)定商保公司不能以此掙錢，那商保公司又圖什么呢？不排除它們?yōu)閲鵀槊褙暙I的動機，但是企業(yè)畢竟是企業(yè)，需要考慮商機，承辦社保最大的商業(yè)動機可能是獲取了參保者的信息并和他們發(fā)生了聯(lián)系，可以開展附加業(yè)務(wù)。

也就是說，這一模式是政府用參保者的信息去交換了人力成本。短期看這是很不錯的買賣。但是有兩個問題要考慮：第一，醫(yī)保和健康信息是不是公民的個人隱私？政府有沒有權(quán)力把公民的醫(yī)保和健康信息交給商業(yè)公司？商保公司如果發(fā)生重組并購等行為，這些信息是否也作為企業(yè)資產(chǎn)進行交易？如何保證這些信息的安全？第二，商保公司獲得這些信息，就可以更好地挑選附加業(yè)務(wù)的參保者，“摘櫻桃”成為更容易的事情，這會不會增加醫(yī)療保險業(yè)的“逆向選擇”問題，使得真正需要更多保險的人無法買到相應(yīng)保險產(chǎn)品？從長期看，這可能是很大的社會成本。

綜上，大病醫(yī)保制度的建立，必須和費用控制相配合，否則可能會進一步推高醫(yī)療費用。商保公司在控制醫(yī)療費用方面，是不是比政府社保機構(gòu)更有優(yōu)勢，還有待實踐檢驗。大病醫(yī)保的初衷是好的，但“落地”還需要各項配套措施助力。

Tags：大病醫(yī)保 全民醫(yī)保

責(zé)任編輯：醫(yī)藥零距離

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