大病醫(yī)保是新農(nóng)合、居民醫(yī)保資金對(duì)支付結(jié)構(gòu)的重新分配，對(duì)實(shí)際疾病治療的直接影響將是高價(jià)藥物和治療手段應(yīng)用面的拓寬。

江蘇省人社廳26日下發(fā)公示，將格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼片）和達(dá)希納（尼洛替尼膠囊）納入醫(yī)保支付范圍，包括赫賽汀在內(nèi)，為實(shí)施大病醫(yī)保，江蘇已將3種高價(jià)藥物納入基本報(bào)銷(xiāo)范疇。江蘇、浙江等地的行動(dòng)，僅僅是全國(guó)大病醫(yī)保推開(kāi)后對(duì)藥廠產(chǎn)生影響的一角。據(jù)記者不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)起碼有超過(guò)20個(gè)?。ㄊ校┕剂舜蟛♂t(yī)保實(shí)施細(xì)則，相關(guān)治療藥物的遴選和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)工作也正式啟動(dòng)，預(yù)計(jì)下半年將形成較為明確的格局。

就目前看，新農(nóng)合與大病醫(yī)保相對(duì)接，地市一級(jí)進(jìn)行統(tǒng)籌是各地的主要做法，由于大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)資金主要來(lái)源于醫(yī)保基金，因此，新農(nóng)合持續(xù)的支付能力也讓業(yè)界倍感擔(dān)憂。

對(duì)接醫(yī)保

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前包括新疆、黑龍江、江西、浙江、遼寧、福建、山東、山西、青海、安徽、內(nèi)蒙、貴州、河北、西藏、廣東等?。ㄗ灾螀^(qū)）均已制定大病醫(yī)保相關(guān)細(xì)則，主要參考有關(guān)部門(mén)此前提及的肺癌等20個(gè)病種作出了調(diào)整。

2012年底，國(guó)家下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，但未對(duì)大病醫(yī)保籌資額度或比例有具體規(guī)定，主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平的差異，由地方自定。

現(xiàn)階段，各地大病醫(yī)保資金主要來(lái)源于新農(nóng)合基金，部分地方在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中試點(diǎn)。而此前分析認(rèn)為可能會(huì)單獨(dú)制定大病醫(yī)保的藥品目錄或?qū)⒈环穸?，以地方三大醫(yī)保藥品目錄為報(bào)銷(xiāo)范圍，地方根據(jù)財(cái)政收入和醫(yī)保結(jié)余情況設(shè)定報(bào)銷(xiāo)比例與范疇，由地市一級(jí)統(tǒng)籌，自付部分設(shè)立封頂線，因此各地政策差異較大。

江蘇省3月初就下發(fā)了省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于建立談判機(jī)制將部分特殊藥品納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的通知》，將不在《江蘇省基本醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》之內(nèi)的藥品，如抗腫瘤分子靶向藥、罕見(jiàn)病藥等，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥談判范圍，通過(guò)建立談判機(jī)制，將部分醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品納入醫(yī)保基金支付，按《目錄》乙類(lèi)藥品進(jìn)行管理。

除江蘇，近期浙江省、遼寧省分別將鹽酸?？颂婺崞ㄉ唐访?ldquo;凱美納”）、苯丙酮尿癥的特效藥納入省醫(yī)保支付范圍。

大病醫(yī)保政策是新農(nóng)合、居民醫(yī)保資金對(duì)支付結(jié)構(gòu)的重新分配，對(duì)實(shí)際疾病治療的直接影響將是高價(jià)藥物和治療手段應(yīng)用面的拓寬，這些政策的推行必然伴隨治療藥品的結(jié)構(gòu)改變。

分析人士認(rèn)為，此舉將帶來(lái)抑制需求的釋放。考慮到患者基數(shù)，腫瘤用藥、終末期腎病用透析液將是大病醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付的主要對(duì)象，具有比價(jià)優(yōu)勢(shì)的仿制品種將成主要受益方。

而對(duì)于跨國(guó)公司在大病醫(yī)保政策中的機(jī)遇，禮來(lái)中國(guó)腫瘤事業(yè)部總經(jīng)理邢軍并不看好，認(rèn)為跨國(guó)公司的創(chuàng)新藥物在價(jià)格上無(wú)優(yōu)勢(shì)，因此在醫(yī)保廣覆蓋、?；镜拇蟓h(huán)境下，本土企業(yè)可能比原研跨國(guó)藥企更加受益。“希望各地更多考慮大病治療藥品真正的性價(jià)比。”

RDPAC媒體溝通總監(jiān)左玉增告訴記者，目前各地大病醫(yī)保保障新增醫(yī)保目錄之外的藥品的層次及增加的數(shù)量，主要仍取決于地方財(cái)政能力，新增外資產(chǎn)品的江蘇、浙江等省均屬發(fā)達(dá)地區(qū)。

基金考驗(yàn)

有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年新農(nóng)合的當(dāng)年基金使用率達(dá)105％，首次出現(xiàn)當(dāng)期赤字，此前的2011年，使用率僅為83.5％，至2012年，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余1363億元。

另有原衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合籌資中，2011年，中央財(cái)政投入所占比例逐年提高，地方財(cái)政投入占比大致穩(wěn)定，兩者分別為37.7％和46.7％，個(gè)人部分則呈下降趨勢(shì)，為14.73％。

依據(jù)原衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，至2012年，新農(nóng)合實(shí)際人均籌資水平約300元，籌資規(guī)模超過(guò)2400億元，其中超過(guò)八成來(lái)自財(cái)政投入，到2013年，人均籌資水平將增至340元，籌資超過(guò)2700億元，約占三大醫(yī)?；鸹I資額的1/3。

對(duì)此，有學(xué)者指出，數(shù)據(jù)顯示新農(nóng)合基金并不十分充裕，對(duì)政府財(cái)政尤其是地方財(cái)政十分依賴，這樣的數(shù)據(jù)及其結(jié)構(gòu)下，以新農(nóng)合基金為主要來(lái)源的大病醫(yī)保政策能否得到較好的執(zhí)行及持續(xù)，學(xué)者持謹(jǐn)慎態(tài)度。

采訪中，健贊公司政府事務(wù)副總監(jiān)林晉則認(rèn)為，當(dāng)前不完全是錢(qián)的問(wèn)題，大部分地區(qū)的醫(yī)保基金仍有較大結(jié)余，關(guān)鍵是需要合理的支付方式，放開(kāi)封頂線，才能真正解決大病問(wèn)題。

不過(guò)，有消息人士透露，未來(lái)新農(nóng)合或?qū)⒔y(tǒng)一管理，主管部門(mén)將提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)與城鎮(zhèn)醫(yī)保相匹配，同時(shí)“通過(guò)分級(jí)管理，利用報(bào)銷(xiāo)梯度和轉(zhuǎn)診制度來(lái)控制就醫(yī)行為的向上流動(dòng)；用基金調(diào)劑來(lái)解決城鄉(xiāng)和區(qū)域之間不平衡。”

東方證券分析師也認(rèn)為無(wú)需擔(dān)憂，因?yàn)?363億元結(jié)余為大病醫(yī)保的開(kāi)展奠定了較好基礎(chǔ)，與目前城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合參保總?cè)藬?shù)共計(jì)10.57億，平均每人按40元籌資標(biāo)準(zhǔn)估算，可保證連續(xù)3年的需求。此后考慮大病醫(yī)?；I資的情景假設(shè)，2012~2015年的累計(jì)結(jié)余仍能維持在2000億元左右，足夠保障大病醫(yī)保的實(shí)施。