醫(yī)改推行艱巨而復(fù)雜，國家陸續(xù)出臺了一系列新舉措，從醫(yī)保支付改革和總額控制到藥品定價與流通環(huán)節(jié)費用控制，從公立醫(yī)院改革到取消藥品加成試點，是否就能掃除之前的所有困惑與尷尬，做到有效調(diào)控和降低醫(yī)療費用？醫(yī)改調(diào)控的難點與新的問題點又在哪里？

一．醫(yī)保支付改革是否萬能的靈丹妙藥？

 醫(yī)保支付改按治療路徑進行總額控制，利弊參半。簡單按不同等級醫(yī)院某一病癥平均治療費用進行調(diào)控，并沒有考慮患者基礎(chǔ)情況和醫(yī)院基礎(chǔ)情況的差異，輕度患者就會成為新的過度醫(yī)療對象，很多病癥是多病種合并病癥，按單一治療路徑處理費用不夠用，按多治療路徑疊加處理同樣會成為新的費用超支漏洞。醫(yī)院硬件設(shè)施投入與醫(yī)療服務(wù)水平得不到差異化體現(xiàn)，也會造成新的不平衡。

醫(yī)保部門由被動支付改為主動監(jiān)管核查，權(quán)限調(diào)整后也面臨著人員經(jīng)驗水平、處理能力以及抗腐能力的一系列考驗。

二．藥價調(diào)控措施是否切實可行？

新出臺的藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法會導(dǎo)致企業(yè)千方百計提高新產(chǎn)品出廠或進口價格，造成更大幅度的虛高；對老產(chǎn)品缺乏合理運作費用支撐和利潤支撐。新政策對高價銷售企業(yè)出廠價格與流通環(huán)節(jié)價格中營銷費用重復(fù)設(shè)計和制定，造成藥價進一步合理虛高；對底價運行企業(yè)和新品企業(yè)未預(yù)留生存和發(fā)展的合理基礎(chǔ)費用和利潤空間。進口藥、受單獨定價和政府采購價格保護的合資藥、大企業(yè)品牌藥、有活動能力的高價藥將成為新的價格合理虛高集中區(qū)域。而對真正拉低藥品價格的國內(nèi)中小企業(yè)產(chǎn)品缺乏合理保障和公平競爭的同等權(quán)利。藥價受限后醫(yī)療費用、器械、耗材等其他環(huán)節(jié)會成為新的醫(yī)療費用虛高環(huán)節(jié)，政策不受限就是其最好的金字招牌。自費病人也將成為醫(yī)療費用大幅上漲新的唐僧肉。

三．藥品掛網(wǎng)采購和醫(yī)院二次議價是否降低藥價的法寶？

從寧夏模式、寧波模式再到安徽模式、福建模式，藥品掛網(wǎng)采購價格越拉越低，藥價降低的同時醫(yī)藥企業(yè)生存維艱，降價的企業(yè)在市場中無法生存，未降價的企業(yè)也被剝奪了市場的參與權(quán)利，企業(yè)為保標要投入更多的費用開支加重負擔。醫(yī)院二次議價也更多成為補貼醫(yī)療機構(gòu)費用支出和各項合理與不合理收入的直接來源。民眾的滿意度并沒有大幅度提高也沒有從中大幅度直接受益。

四．取消藥品加成與公立醫(yī)院改革是否完全奏效？醫(yī)改的尷尬圍城如何突圍？

公立醫(yī)院改革困難重重，政府投入無法有效滿足和有效激勵醫(yī)療機構(gòu)良性運行，行業(yè)監(jiān)管力度和醫(yī)師行業(yè)道德規(guī)范不能充分到位，沒有醫(yī)療體制的良性保障和監(jiān)管力度，醫(yī)院和醫(yī)生只是被動參與，不合理的問題堵了一處缺口，必然會從其他新的缺口再度管涌。醫(yī)療服務(wù)對民眾而言就無法評價和感受服務(wù)二字。即使象北京這樣從香港引入總藥劑師，象上海這樣由醫(yī)保部門負責招標，繁雜而浩瀚的監(jiān)管工程實施起來并不樂觀。正在試行的一些重點醫(yī)院取消藥品加成，提高診療費、掛號費，由政府買單的方式效果有限，以械養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)正在逐漸替代以藥養(yǎng)醫(yī)，對于民生、國家和企業(yè)以及醫(yī)院負擔依舊沉重。

醫(yī)改的萬里征途必須是政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和民眾多方利益訴求相統(tǒng)一和最終達成一致才有望畫上句號。以藥養(yǎng)醫(yī)是源于政府財政投入不足、醫(yī)療機構(gòu)市場化自行無序發(fā)展的過度行為，完全由國家負擔醫(yī)療機構(gòu)費用開支不現(xiàn)實，將藥價虛高的罪名歸于醫(yī)藥企業(yè)歸于底價招商又打錯了對象。合理有效的方式只能是既合理保障醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)需要，又保留一定的獎勵利潤供醫(yī)院支配，但同時要將行業(yè)監(jiān)管力度和從業(yè)道德規(guī)范實施到位，當患者的利益成為醫(yī)療機構(gòu)和患者的共同利益，醫(yī)療機構(gòu)真正以為患者服務(wù)為宗旨，合理有效降低醫(yī)療費用和醫(yī)院經(jīng)營管理運行費用，改革才會見到真正的曙光。對于醫(yī)藥企業(yè)也是同樣，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和患者三者利益統(tǒng)一才能平衡發(fā)展。否則國家倡導(dǎo)醫(yī)改十幾年，政府很辛苦，醫(yī)藥企業(yè)有苦難言，醫(yī)療機構(gòu)莫衷一是，百姓并沒有見到實惠。在現(xiàn)行體制下患者并沒有平等的話語權(quán)和相應(yīng)的專業(yè)糾錯能力，只能是被動消費、被動選擇，還惟恐被用錯了藥，開錯了刀。并不能參與到對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度評價中，象其他商品銷售一樣進行高消費投訴和舉報。唯一能做的就是加強自我保健，少得病少看病少折騰。只有某一天患者的地位和選擇能力得到提高，成為上帝，醫(yī)療機構(gòu)才會成為名副其實的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)改的種種尷尬和困惑才可能消除。