每種降糖藥都各有特點(diǎn)，每位患者病情也千差萬(wàn)別，在具體用藥時(shí)，一定要對(duì)兩者加以充分的考慮，從而做出最合理的選擇。對(duì)于糖尿病患者而言，沒(méi)有“最好”的藥物，只有“最適合”的藥物。

糖尿病患者從患病起，就意味著今后要與降糖藥終生相伴，而科學(xué)合理地選用藥物對(duì)控制病情至關(guān)重要。降糖藥物的品種非常多，如何正確選擇成了擺在基層醫(yī)生面前的一道難題。

眾所周知，每類(lèi)藥物的特性均不相同，每個(gè)患者的病情也是千差萬(wàn)別。作為臨床醫(yī)生，既要熟悉臨床上各種降糖藥物的特性（如起效快慢、藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、代謝特點(diǎn)、降糖效力、服藥方式及不良反應(yīng)等），又要了解患者的具體病情（如患者年齡、胖瘦、肝腎功能、血糖譜特點(diǎn)、服藥依從性等），只有做到知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆。

那么，臨床醫(yī)生究竟該如何根據(jù)患者的病情選擇最適合的藥物呢？主要有以下幾條標(biāo)準(zhǔn)：　

1.按糖尿病類(lèi)型選擇藥物

1型糖尿病患者必須終生使用胰島素，而2型糖尿病患者在飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥治療效果不佳，或出現(xiàn)嚴(yán)重的急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等）或慢性并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿毒癥等），或處于應(yīng)激狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、急性心梗、腦卒中等），大中型手術(shù)圍手術(shù)期及圍孕產(chǎn)期也必須使用胰島素治療。除上述情況外，2型糖尿病患者應(yīng)考慮使用口服降糖藥。

2.按患者體型選擇藥物

理想體重（公斤）＝身高（厘米）－105，如果實(shí)際體重超過(guò)理想體重10%，則認(rèn)為體形偏胖，首選雙胍類(lèi)或糖苷酶抑制劑降糖藥，因?yàn)樵擃?lèi)藥物有胃腸道反應(yīng)和體重下降的不良反應(yīng)，對(duì)于超重或肥胖患者來(lái)說(shuō)，正好化害為利。如果實(shí)際體重低于理想體重的10%，則認(rèn)為體形偏瘦，應(yīng)該優(yōu)先使用胰島素促分泌劑（包括磺脲類(lèi)和苯甲酸衍生物），因?yàn)樵擃?lèi)藥物有致體重增加的不良反應(yīng)，對(duì)于消瘦者很合適?！?/p>

3.按高血糖類(lèi)型選擇藥物

如果餐后血糖高，而空腹血糖正常，則首選-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）或格列奈類(lèi)。如果空腹血糖高，而餐后血糖大致正常，則可選擇格列美脲、二甲雙胍緩釋片等長(zhǎng)效降糖藥物。如果空腹和餐后血糖都高，治療開(kāi)始即可聯(lián)合使用兩種作用機(jī)理不同的口服藥物，如“磺脲類(lèi)+雙胍類(lèi)降糖藥”或者“-糖苷酶抑制劑+雙胍類(lèi)降糖藥”等。

另外，對(duì)于初治時(shí)空腹血糖13.9mmol/L、隨機(jī)血糖16.7mmol/L的患者，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服降糖藥?！?/p>

4.按有無(wú)其他疾病選擇藥物

如果患者合并肥胖、高血壓、高血脂、冠心病等疾病，首先考慮使用雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑或者吡格列酮，這些藥物既可降低血糖，又能改善心血管病的危險(xiǎn)因素。如果患者有胃腸道疾病，最好不要使用雙胍類(lèi)和糖苷酶抑制劑。如果患者有嚴(yán)重肝腎功能不全以及慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性缺氧性疾病，禁用雙胍類(lèi)藥物，以免引起乳酸酸中毒。如果患者有心功能不全、浮腫，禁用噻唑烷二酮類(lèi)。如果患者有輕度腎功能不全，最好選用主要經(jīng)膽道排泄的降糖藥如瑞格列奈、格列喹酮。如果患者有嚴(yán)重的心肺肝腎等全身性疾病，則最好使用胰島素治療。

5.按年齡大小選擇藥物

鑒于老年人肝腎等臟器生理功能減退，對(duì)藥物的耐受性差，加之肝糖原儲(chǔ)備不足，因而低血糖風(fēng)險(xiǎn)高且危害大，因此，老年患者不宜選用長(zhǎng)效、強(qiáng)力降糖藥物（如格列本脲），而應(yīng)選擇降糖效果溫和、服用方便降糖藥物（如瑞格列奈、格列喹酮），而且一定要從小劑量開(kāi)始。此外，為安全起見(jiàn)，老年人的血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。兒童糖尿病還是以胰島素治療為主，二甲雙胍是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療兒童糖尿病的口服降糖藥?！　?/p>

除了前面提到的五條標(biāo)準(zhǔn)外，在選擇降糖藥物時(shí)，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)條件以及治療的依從性。對(duì)于經(jīng)濟(jì)不寬裕的患者，要?jiǎng)┝窟x擇性?xún)r(jià)比高的降糖藥物，不讓患者因經(jīng)濟(jì)原因而中斷治療。對(duì)于經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律或者記性較差的患者，最好選擇每天只需服藥一次的藥物，這樣患者的順應(yīng)性會(huì)更好。

總之，糖尿病治療不能人云而云，一定要講究科學(xué)，堅(jiān)持個(gè)體化用藥，即應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的病情特點(diǎn)，合理選擇藥物的種類(lèi)、劑量、劑型和搭配?！?/p>

細(xì)節(jié)提醒

1.口服降糖藥一般應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加大劑量，直至血糖達(dá)到理想控制標(biāo)準(zhǔn)。

2.當(dāng)采用一般治療劑量單一用藥治療不能良好地控制血糖時(shí)，不宜再盲目增加劑量，而宜及早選用兩種或者兩種以上作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合治療，通過(guò)藥物的協(xié)同作用達(dá)到最佳的治療效果及最少的不良反應(yīng)。但同一機(jī)制的降糖藥物不得聯(lián)合應(yīng)用（如格列本脲與格列齊特不得聯(lián)用）。

3.經(jīng)過(guò)足量、聯(lián)合口服降糖藥物治療，血糖仍達(dá)不到理想水平時(shí)，即可以認(rèn)為是口服降糖藥失效，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

4.中藥的降糖作用偏弱，因此，只能作為一種輔助降糖治療。雖然中藥的副作用較小，但絕非無(wú)任何毒副作用。所以，中藥也不可濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下辨證施治、科學(xué)選用。