國(guó)務(wù)院日前發(fā)布“十二五”醫(yī)藥改革規(guī)劃，提出許多誘人的目標(biāo)：個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)支出低于30%，醫(yī)療費(fèi)用跨省異地即時(shí)結(jié)算，取消公立醫(yī)院行政級(jí)別等等。新規(guī)劃大致延續(xù)與深化了2009年啟動(dòng)的醫(yī)藥改革思路，在這里忍不住問(wèn)一句：對(duì)前一輪改革評(píng)估是否充分？

各地的官方評(píng)估報(bào)告總是說(shuō)：“解決了&LSquo;看病難’、‘看病貴’的問(wèn)題。”實(shí)際情況是通過(guò)三年前建立的基本醫(yī)療保障制度和基本藥物管理制度，“看病貴”得到緩解，“看病難”卻不見(jiàn)改善，反而有所惡化，從醫(yī)院排隊(duì)的時(shí)間和人數(shù)就能夠直觀(guān)感受得到。“看病難”與“看病貴”出現(xiàn)蹺蹺板效應(yīng)。

該結(jié)果并不出乎意料，經(jīng)濟(jì)規(guī)律在起作用，價(jià)格降低，需求就會(huì)增加。另外城市人口膨脹也增加了醫(yī)療需求，而上一輪醫(yī)藥改革方案中并沒(méi)有切實(shí)刺激醫(yī)藥供應(yīng)的舉措。令人擔(dān)憂(yōu)的是藥改規(guī)劃中也沒(méi)有列明。“十二五”的系列目標(biāo)當(dāng)中大多是不利于增加供應(yīng)的，比如“公立醫(yī)院收入不靠藥”，微博網(wǎng)友馬上補(bǔ)充“公立醫(yī)院收入不靠藥，靠?jī)x器”。似乎是戲謔之說(shuō)，但因果關(guān)系清晰，到最后比復(fù)雜的書(shū)面方案更可能變成現(xiàn)實(shí)。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”滋生腐敗，不過(guò)灰色收入也是收入，若灰色收入切斷，又沒(méi)有其他收入填補(bǔ)空缺，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生流失現(xiàn)象。當(dāng)然“以藥養(yǎng)醫(yī)”并非長(zhǎng)久之計(jì)，它毀掉了醫(yī)生的道德形象，毀掉了醫(yī)患之間的信任關(guān)系，令醫(yī)生成為高危職業(yè)。比如最近的“3·23”哈醫(yī)血案，患者砍死實(shí)習(xí)醫(yī)生、致3名醫(yī)生重傷。網(wǎng)上轉(zhuǎn)發(fā)新聞?wù){(diào)查里，居然有三分之二選擇高興，可見(jiàn)醫(yī)患矛盾之深。廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波發(fā)表博文《誰(shuí)能留住他們》，在為“3·23”哈醫(yī)事件唏噓之余，透露一個(gè)嚴(yán)峻的現(xiàn)象：“去年下半年他們醫(yī)院流失的護(hù)士是68人。其他醫(yī)院護(hù)士的流失率基本一樣。”護(hù)士流失的原因無(wú)非物價(jià)飛漲，自己工資不漲。醫(yī)生幸虧還有藥品差價(jià)養(yǎng)著，看病難、看病貴，總比有病找不到醫(yī)生看要好。

從“看病貴”變成“看病難”，病人并未受益，而政府樂(lè)此不疲，除了自我授權(quán)設(shè)租牟利之外，“看病貴”比“看病難”更容易在數(shù)據(jù)上反映出來(lái)，便于出政績(jī)。三十年的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，凡是借口調(diào)整利益分配，伸手干預(yù)價(jià)格的改革，最后都會(huì)推高社會(huì)成本。“看病難”是把看病成本非貨幣化，某些患者可能在急診室排隊(duì)中死去，“看病難”實(shí)際比“看病貴”更可怕。

江蘇經(jīng)濟(jì)最落后的宿遷市從1999年開(kāi)始，進(jìn)行了一場(chǎng)聞名全國(guó)的民營(yíng)化醫(yī)療改革，政府承擔(dān)疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生職能，不再辦醫(yī)院，只進(jìn)行監(jiān)管。至2010年，對(duì)比周邊市縣和全國(guó)平均水平，宿遷醫(yī)改結(jié)果無(wú)論從床位、療效、醫(yī)保和市民滿(mǎn)意度等各方面都取得優(yōu)勝，真正解決了“看病貴”、“看病難”和“看病安全”問(wèn)題，避免了蹺蹺板效應(yīng)。宿遷醫(yī)改知名度高，效果好，竟然一直是孤例，不見(jiàn)第二個(gè)縣市仿效。“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中聲明“原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模”。估計(jì)意識(shí)到了公立醫(yī)院的缺陷，但是步子邁得太小。

“2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右。”公立醫(yī)院規(guī)模不擴(kuò)大，那么即便非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基數(shù)為零，三年服務(wù)量才增長(zhǎng)20%，看起來(lái)還行，但是相比財(cái)政收入增長(zhǎng)速度就顯得太遲緩了。除非財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障不斷增加投入，否則該規(guī)劃注定滿(mǎn)足不了需求。

“要優(yōu)先支持社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)……鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展高水平、高技術(shù)含量的大型醫(yī)療集團(tuán)。”這段話(huà)是自相矛盾的，不營(yíng)利和積累怎么上規(guī)模？個(gè)體診所收入即醫(yī)生勞動(dòng)所得，為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，面臨歧視性管制卻最多。醫(yī)院牌照是壓在中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭上的一座大山，網(wǎng)上搜索“醫(yī)院牌照”即可一睹端倪，醫(yī)院牌照獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)之外成行成市，反映監(jiān)管失敗，與監(jiān)管意愿背道而馳。與其完善審批流程，不如改審批制為登記制，放棄事先監(jiān)管，完善醫(yī)療仲裁，加強(qiáng)事后監(jiān)督。兼顧公平與效率，競(jìng)爭(zhēng)是王道。