核心提示：由于缺乏制度支持，“湛江模式”要推廣還有不小難度

全國“兩會(huì)”期間，醫(yī)保改革“湛江模式”再度受到關(guān)注，全國人大代表、廣東省副省長雷于藍(lán)表示將在廣東推廣醫(yī)保改革的“湛江模式”?！兜谝回?cái)經(jīng)日報(bào)》獲悉，由于 “湛江模式”促使政府、參保人、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司四方受益，“湛江模式”今年將在汕頭、清遠(yuǎn)等地市率先推廣。

不過，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)和相關(guān)制度支持，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)欲從新醫(yī)改大蛋糕中分得一杯羹尚需時(shí)日。

成效明顯 啟動(dòng)推廣

雷于藍(lán)在全國“兩會(huì)”期間接受媒體采訪時(shí)表示，廣東下一步的醫(yī)改重點(diǎn)工作之一就是科學(xué)引入商業(yè)保險(xiǎn)。“廣東將進(jìn)一步鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，提高管理水平和保障水平，讓百姓得到更多實(shí)惠。”

據(jù)《第一財(cái)經(jīng)日報(bào)》了解，廣東在鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保管理方面目前已成功探索出“番禺模式”和“湛江模式”兩大模式：前者是托管模式，廣州市番禺區(qū)的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工三大基本醫(yī)?；鹩缮虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)托管，管理費(fèi)由番禺區(qū)財(cái)政買單。后者是補(bǔ)充模式，由政府授權(quán)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分的15%作為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷水平。

“番禺模式如推廣，前提是當(dāng)?shù)刎?cái)政比較充裕，這在非珠三角地區(qū)并不適用。”中國人民健康保險(xiǎn)股份公司(下稱“人保健康”)廣東公司某高管認(rèn)為，相比“番禺模式”，多方受益的“湛江模式”更適合在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣。

商業(yè)保險(xiǎn)受益醫(yī)改仍需時(shí)日

在“湛江模式”經(jīng)驗(yàn)的引領(lǐng)下，一股商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入基本醫(yī)保的勢頭正在全國快速形成。

人保健康官網(wǎng)顯示，截至2011年9月，人保健康參與的醫(yī)保健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)累計(jì)達(dá)1004個(gè)，覆蓋全國25個(gè)省的118個(gè)地市，累計(jì)服務(wù)人群1.36億人次，市場占有率55%以上。

這組數(shù)據(jù)意味著，新醫(yī)改啟動(dòng)以來，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務(wù)暴增，2011年其承包項(xiàng)目比2010年的項(xiàng)目數(shù)量增長了50%以上。

雖然頗具成效，但湛江模式至今仍是受到質(zhì)疑的模式之一。商業(yè)保險(xiǎn)公司介入國家基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，有兩個(gè)最主要的障礙，一是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利不能過多，否則會(huì)被認(rèn)為是國家醫(yī)?；鸬牧魇?；二是這種模式能否持續(xù)，并對現(xiàn)有醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化。

上述人保健康廣東公司高管告訴記者，“湛江模式”之所以能夠一直延續(xù)，最關(guān)鍵的是人保健康堅(jiān)持了“保本微利”的承保原則。比如2009年，人保健康在“湛江模式”中實(shí)收保費(fèi)為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達(dá)到1130萬元。但年終結(jié)算時(shí)，湛江市政府給予回補(bǔ)資金1115萬元，同時(shí)也將次年15%的個(gè)人繳納部分保費(fèi)率提高至30%。

最重要的是，由于缺乏制度支持等原因，“湛江模式”要推廣也有不小難度。

全國政協(xié)委員、中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司董事長吳焰在今年全國“兩會(huì)”期間遞交的提案就指出，盡管國務(wù)院新醫(yī)改方案鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)改，但仍缺乏制度支持。

“按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》，社?；鸩豢膳灿?，至今‘湛江模式’仍受到法律界質(zhì)疑，認(rèn)為有挪用社?；鸬南右?。”廣東伯方律師事務(wù)所的一位律師告訴本報(bào)。

吳焰在上述提案中建議，國家應(yīng)明確基本醫(yī)保基金可以購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以提高基金使用效率，提高參保群眾的保障水平。

目前，由于國內(nèi)特有的社保管理體制，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域的市場占有率只有5%不到，而美國、加拿大、瑞士等國商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康險(xiǎn)年保費(fèi)收入平均占到保險(xiǎn)費(fèi)總收入的25%~30%，與中國同處亞洲的新加坡該比例也達(dá)到了23%。